هشدارِ بازگشت اپیدمی‌های قدیمی

هشدار نسبت به شیوع مجدد بیماری هایی که دیگر وجود ندارند در پی عدم مراجعه برخی والدین برای واکسیناسیون فرزندانشان و اما و اگرهای همزمانی کرونا و آنفلوآنزا در فصل سرد امسال، دو مبحث مهمی است که استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی به تشریح وضعیت آن پرداخت.
دکتر عبدالله کریمی_ فوق تخصص عفونی کودکان و استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در گفت‌وگو با ایسنا، در ابتدای صحبت هایش به چالش کاهش مراجعه مردم برای واکسیناسیون در شرایط کرونایی اشاره کرده و درباره تبعات آن، گفت: واکسن‌ها یا از ویروس‌ها و یا از باکتری‌های ایجاد شده‌اند. بنابراین بشر برای تولید واکسن از میکروب ضعیف شده یا کشته شده استفاده کرده که زمانی که وارد بدن انسان می‌شوند، ایجاد بیماری نمی‌کنند، اما سلول‌های ایمنی و سربازان بدن را در مواجهه با بیماری طبیعی تحریک می‌کنند و این باعث می‌شود که وقتی واکسن می‌زنید، بدن ایمن می‌شود و وقتی ویروس وارد بدن شد، بدن آن را شناسایی کرده و در برابر آن مسلح می‌شود. بنابراین از واکسن‌ها چه به صورت ویروس زنده ضعیف شده و چه به صورت ویروس کشته شده استفاده می‌کنیم تا ایمنی بدن را در مواجهه با یک میکروب خاص به طور قطعی بالا بریم.
پاندمی که در اولین سال شیوعش ۴۰ میلیون نفر را در دنیا از بین برد
وی افزود: به عنوان مثال یک قرن قبل، آنفلوآنزا در سال اول شیوعش حدود 40 میلیون نفر را از بین برد و بعد هم موج دوم آن بیش از 100 میلیون نفر را در جهان از بین برد. در کشور ما هم این مرگ و میر وجود داشته است. اما زمانیکه واکسن آنفلوآنزا را تزریق می‌کنید، دیگر این اتفاق نمی‌افتد. بر همین اساس است که دیگر چنین پاندمی‌ها و مرگ و میری را برای آنفلوآنزا نمی‌بینید. زیرا واکسن آن وجود دارد. در عین حال اگر برای بیماری مانند کووید-19 هم واکسن وجود داشت، وضعیت شیوع آن بسیار ملایم‌تر بوده و درگیری بسیار کاهش پیدا می‌کرد.
هشدار نسبت به شیوع مجدد بیماری هایی که دیگر وجود ندارند
کریمی ادامه داد: در عین حال وقتی با یک پاندمی مواجه می‌شویم، نباید پاندمی را با معضلی دیگر مواجه کرده و بخواهیم مشکل را با مشکلی دیگر حل کنیم. باید توجه کرد که عدم مراجعه برای واکسیناسیون نه‌تنها از کرونا پیشگیری نمی‌کند، بلکه می‌تواند مشکلاتی را در حوزه سایر بیماری‌ها ایجاد کند. نحوه پیشگیری از کرونا مشخص است و اعلام شده که افراد چه اقداماتی را انجام دهند که به کرونا مبتلا نشوند. به عنوان مثال افراد در اجتماعات حضور پیدا نکنند، مسافرت نروند، از ماسک استفاده کنند و... . راه پیشگیری از کرونا، عدم واکسیناسیون بیماریهای دیگر نیست. زمانیکه واکسیناسیون را برای کودکان انجام ندهیم، بیماری‌هایی که مدت‌هاست در کشور وجود ندارند، مجددا بروز پیدا می‌کنند. به عنوان مثال مدت‌هاست که دیگر در حوزه فلج اطفال چالشی نداریم و دیگر فرد زیر 20 سالی که به فلج اطفال مبتلا شده باشد، به صورت بسیار نادر می‌توانید پیدا کنید. بیماری مانند سرخک که در گذشته مرگ و میر می داد، اما در حال حاضر به دلیل واکسیناسیون چنین رخدادی را نمی‌بینید. بیماری‌هایی نظیر اوریون، سرخجه مادرزادی را دیگر شاهد نیستیم. حال اگر واکسیناسیون انجام نشود، مجددا این بیماری‌ها به همراه دیفتری، کزاز، اوریون و... بازگشته و اپیدمی‌های دیگری اتفاق می‌افتد و این گرفتاری روی گرفتاری است.
وی تاکید کرد: اگر مردم نسبت به واکسیناسیون فرزندان‌شان اقدام نکنند، مطمئنا بعد از مدتی شاهد شیوع مجدد بیماری‌هایی هستیم که سال‌هاست ریشه‌کن و یا کمرنگ شده‌اند؛ به طوری که افرادی که واکسن تزریق نکرده‌اند، به تدریج افزایش یافته و منجر به بروز و اپیدمی این بیماری‌ها می‌شود.
کدام کودکان واکسن آنفلوانزا بزنند؟
کریمی با اشاره به نزدیک شدن به فصل سرما، درباره وضعیت تزریق واکسن آنفلوآنزا در کودکان، گفت: کودکان بالای شش ماه و تا پنج سال باید واکسن آنفلوآنزا را تزریق کنند. البته اگر واکسن به میزان کافی نبود، حداقل کودکان بالای شش ماه تا زیر دو سال حتما باید واکسن آنفلوآنزا را تزریق کنند. در عین حال زنان باردار و افرادی که به بیماری‌های مزمن، نقص سیستم ایمنی و... مبتلا هستند، کادر درمان و.‌... باید واکسن آنفلوآنزا را تزریق کنند.
وضعیت ابتلای کودکان به کرونا
وی درباره وضعیت ابتلای کودکان به کرونا نیز گفت: به هر حال پنج درصد از کل مبتلایان به کرونا چه با علامت چه بی علامت، کودکان هستند، یعنی از هر 20 نفر مبتلا به کرونا یک نفر کودک است.
کریمی در بخش دیگری از صحبت‌هایش درباره بازگشایی مدارس که با توجه به پاندمی کرونا به عنوان یک چالش جهانی مطرح می‌شود، گفت:  از طرفی حضور در مدارس از جنبه‌های روانشناختی و در جهت نهادینه شدن روش‌های اجتماعی و کسب علم و دانش، مهارت‌های اجتماعی، مهارت تفکر، مهارت نحوه ارتباط با همنوعان و مهارت حل مساله، لازم است. قاعدتا این مهارت‌ها باید در مدارس به دانش‌آموزان آموخته شود. از طرفی ماندن فرزندان در منزل به محرومیت از ارتباط، بروز افسردگی و چاقی و اضطراب ختم می‌شود و چه بسا منجر به برخی مشاجرات خانوادگی شود. در عین حال اگر بخواهیم که آموزش را به صورت مجازی انجام دهیم، اگر والدین دو فرزند مدرسه‌رو در دو سطح مختلف داشته باشند یا شاغل بوده یا توان علمی کافی نداشته یا با نحوه استفاده از فضای مجازی آشنایی نداشته و یا به این فضا دسترسی نداشته باشند، چه باید کرد؟.
وی گفت: در اینجا ممکن است شکاف دیجیتالی ایجاد شود؛ به طوری که قشری که محروم بوده، محروم‌تر شده و اصلا موضوعاتی مانند ترک تحصیل پیش آید که بر اساس آمارها این اتفاق در خانواده‌های آسیب‌پذیر پنج برابر خانواده‌های متمکن است. از طرفی حتی اگر شرایط برای همه یکسان باشد، باز هم کسب بسیاری از مهارت‌ها و علوم به صورت غیر حضوری غیر ممکن بوده و یا با موفقیت کمی توام است. بنابراین پاسخ به این سوال که آیا مدارس بازگشایی شوند یا خیر؟، صرفا بله یا خیر نیست؛ بلکه این سوال یک پاسخ ساده ندارد و از استانی به استان دیگر، شهرستانی به شهرستان دیگر، مدرسه‌ای به مدرسه دیگر متفاوت است. بنابراین برخورد صفر یا 100 با این موضوع نشان می‌دهد که ما موضوع را سهل گرفته و به درستی مدیریت نمی‌کنیم. باید توجه کرد که در تصمیم گیری در این حوزه چند عامل حائز اهمیت است؛ عواملی مانند مباحث اپیدمیولوژی و وضعیت همه‌گیری، نحوه حمایت دولت، وضعیت مدارس، وضعیت آمادگی مردم، وجود کلیه الزامات بازگشایی و در نهایت وضعیت آنفلوآنزا در کنار کرونا.
وی افزود: بسیاری از کشورهای اروپایی مانند دانمارک، فنلاند، ایتالیا و بسیاری از ایالت‌های آمریکا، چین، ژاپن، جمهوری کره و.... در صدد بازگشایی مدارس بوده و یا برخی از آن‌ها مدارس را باز کرده‌اند، اما این موضوع شرط و شروطی دارد و پاسخ یونیسف و سازمان بهداشت جهانی نیز در این زمینه بله یا خیر صِرف نیست. معیارهایی در این زمینه در نظر گرفته شده است؛ یکی از معیارهای مهم بازگشایی این است که هر منطقه‌ای در چه وضعیتی قرار دارد. آیا پرخطر یا کم‌خطر است و یا در خطر متوسط قرار دارد؟. اگر تعداد موارد مبتلای جدید در 100 هزار نفر کمتر از 10 نفر در هفته باشد، تست PCR در افراد تست شده کمتر از پنج درصد مثبت شود و افرادی که با علائم شبه کووید-19 به درمانگاه‌ها مراجعه می‌کنند، کمتر از پنج درصد باشند، می‌توان مدارس را با در نظر گرفتن حمایت‌های دولت، آمادگی مردم و فراهم شدن الزامات بازگشایی، باز کرد.
وی ادامه داد: حال اگر تعداد موارد مبتلای جدید بین 10 تا 100 در هر 100 هزار نفر باشد یا میزان مثبت تست PCR و یا بیماران با علائم شبه کووید-19 بین پنج تا 10 درصد باشد، در اینجا باید دوگانه عمل کرد و بازگشایی کامل می‌تواند خطرناک باشد. باید به نحوی عمل کرد که هم آموزش از راه دور وجود داشته باشد و هم آموزش با حضور محدود افراد که در این صورت می‌توان از 50 درصد ظرفیت مدارس استفاده کرد و حضور را برای دروس اصلی و مهارت‌ها نگه داشت. در عین حال اگر تعداد مبتلایان جدید در هفته بیش از 100 نفر در هر 100 هزار نفر باشد، میزان تست مثبت PCR و یا بیماران با علائم شبه کووید-19 بیش از 10 درصد باشد، آموزش تا اطلاع ثانوی باید کاملا مجازی باشد. این سه فاکتور را باید هر دو هفته تکرار کرد و اگر موارد کووید-19 قطعی یا محتمل و یا شبه کرونا، شیب نزولی داشت، می‌توان مدارس را بازگشایی کرد و بر اساس آن تصمیم گرفت.
کریمی تاکید کرد: البته حتما باید این حالات انعطاف پذیر و وضعیت ها قابل تغییر باشند. بر این اساس که بتوان هر 28 روز یکبار درباره وضعیت بازگشایی تجدید نظر کرد.
کرونا در کشور کنترل شده؟
وی ادامه داد: حال یک سوال که ایجاد می شود این است که آیا اپیدمی در کشور ما تحت کنترل است؟. وقتی مسئولان مرتب از موج سوم صحبت کرده و هشدار می دهند، باید پرسید این هشدارها و موج سوم چطور ایجاد شده و چه کسی تضمین می کند که اگر بدون آمادگی دولت و مردم و بدون وجود الزامات بهداشتی در مدارس، بازگشایی کامل اتفاق افتد و از طرفی آنفلوآنزا هم از راه برسد، موج چهارمی نداشته باشیم؟. دولت باید حمایت‌های لازم را از مردم و مسئولان بهداشتی و مدارس به عمل آورد.
کریمی بااشاره به مشکلات اقتصادی و پاندمی کرونا افزود: لازم است دولت درباره هزینه های تحصیلی خانواده های نیازمند به آنها یاری برساند و از نظر حمایت های پزشکی، تغذیه مناسب، هزینه ایاب و ذهاب و .... حمایت دولت همیشه پشت سر مردم باشد. در عین حال پروتکل های بهداشتی باید صادق و اجرایی بوده و ضمانت اجرا داشته و از نظر اجرایی مورد ارزیابی مرتب قرار گیرند.
وی ادامه داد: مدارس باید از نظر رعایت فاصله‌گذاری اجتماعی و فیزیکی، آب سالم شُرب، شستن دست‌ها و داشتن مواد گندزدا آمادگی کامل داشته باشند، حال سوال این است که آیا مدارس ما در همه مناطق این زیرساخت‌ها را دارند؟ در عین حال پرسنل مدارس باید از چند جهت آمادگی کامل داشته باشند؛ اولا خودشان از نظر نحوه رعایت پروتکل های بهداشتی و آموزش مفاد درسی به درستی آموزش دیده باشند. در عین حال هر مدرسه باید بتواند سیستم آموزشی خود را ارزیابی کرده و از اثرگذاری آموزش اطمینان داشته باشد. پرسنل مدارس باید ارتباط صحیح و علمی با دانش آموزان و والدین را در شرایط اپیدمی آموزش دیده باشند، هر مدرسه‌ای باید تیم حل بحران داشته باشد تا در صورت بروز مشکل بتواند آن را حل کند. محافظت از معلمین و کادر مدارس و به ویژه افراد در معرض خطر مانند دیابتی ها و مبتلایان به بیماری های زمینه ای باید مدنظر باشد. کودکان باید به زبان ساده از سوی والدین قبل از ورود به مدرسه و از سوی کادر مدرسه در دوره های کوتاه به طور مداوم با نحوه دست شستن، عدم تماس دست با چشم و بینی و محافظت در زمان عطسه و سرفه آموزش ببینند. به شرطی که به مردم بها داده شده و حمایت شوند، مردم می توانند مشکلاتشان را حل کنند.
وی با تاکید بر لزوم نقش آفرینی رسانه ها در آموزش مردم، ادامه داد: در عین حال به نظر می رسد دولت نتوانسته از تمام ظرفیت های فضای مجازی برای کرونا استفاده کند. لازم است اپلیکیشن کامل و هوشمندی را به طور رایگان در اختیار مردم قرار دهند تا در صورت بروز علائم اولیه از طریق آن بتوانند به مراکز بهداشتی و درمانی اعلام کنند و مرکز هم به سرعت پاسخگوی آنها باشد. پروتکل های کشوری می توانند در این پروتکل ها پیاده شده که این اقدام باعث می شود پروتکل ها به خوبی رعایت شوند. در عین حال می توان داده های آن ها را آنالیز کرد و تصمیمات را ارزیابی کرده و بر حسب شرایط تغییر داد. همچنین با این اپلیکیشن ها می توان از ورود افراد مبتلا به مدرسه خودداری کرد. این اپلیکیشن ها می توانند در مدارس هم مورد استفاده قرار گیرند.
اما و اگرها درباره همزمانی کرونا و آنفلوانزا 
کریمی تاکید کرد: اکنون یکی از چالش های ما برای ماه های آینده بحث آنفلوآنزا است. در این زمینه که آیا آنفلوآنزا با کرونا همراه می شود یا نه، باید آزمایشگاه‌های مرجع مشخص کنند که آیا گردش آنفلوآنزا را از اوایل پاییز خواهیم داشت یا نه؛ آیا کرونا اجازه عرض اندام به سایر ویروس‌ها از جمله آنفلوآنزا را خواهد داد؟ و آیا رعایت فاصله اجتماعی و فیزیکی و استفاده از ماسک و... باعث می شود که ریت ابتلا به آنفلوآنزا نسبت به سال‌های قبل پایین باشد؟. سوال دیگر این است که آیا اگر آنفلوآنزا در گردش باشد، عفونت همزمان آنفلوآنزا با کرونا را خواهیم داشت یا نه؟. تجربه سارس و مرس در دنیا و نیز کرونا ویروس جدید در چین نشان می دهد که متاسفانه عفونت همزمان این دو را می‌توانیم داشته باشیم؛ به طوری که در چین تا 57 درصد همزمانی آنفلوآنزا و کرونا ویروس جدید را گزارش داده اند. اگر این دو باهم باشند، شانس عوارض بیشتر خواهد بود. جالب اینکه این دو از نظر بالینی و تصویربرداری قابل افتراق نبوده و تست های اختصاصی هم به راحتی بیماری ناشی از آنفلوآنزا و کووید_۱۹ را از هم جدا نمی‌کنند. مساله دیگر این است که اگر آنفلوآنزا در گردش باشد، می تواند برای کودکان خطرناک باشد. زیرا کرونا ویروس در کودکان زیر پنج سال ریت کمتری دارد، اما آنفلوآنزا در این کودکان ریت بیشتری داشته و میزان کشندگی بیشتری هم دارد.
بدترین سناریوی ممکن برای کرونا و آنفلوانزا
کریمی در بخش پایانی صحبت هایش گفت: حال باید پرسید که اگر آنفلوآنزا در گردش باشد و بخواهد عفونت همزمان با کووید_۱۹ ایجاد کند، چگونه می خواهیم واکسن برای این جمعیت تهیه کنیم؟. این هم موضوع مهمی است که باید مورد توجه قرار گیرد. باید برای پاییز و زمستان و برای برخورد علمی و اجرایی مناسب، سناریوهای مختلف مدیریتی را در نظر داشته و خودمان را برای بدترین وضعیت ممکن آماده کنیم.  باید از نظر مدیریتی، آمادگی مدیریت موج سوم و چهارم احتمالی را داشته و تاکتیک های عقب نشینی و سفت کردن محدودیت ها و برگشت به آموزش دوگانه حضوری و یا آموزش کامل مجازی را برای مواردی در نظر گرفته و برنامه مدونی را در این حوزه داشته باشیم.