اطلاعات جمع می کنیم تا هزینه سلامت ایرانیان کمتر شود

به مرکز تحقیقات بیماریهای غیرواگیر پژوهشگاه علوم غدد و متابولیسم رفتیم، مرکزی زیرمجموعه دانشگاه علوم پزشکی تهران که در مجاورت یکی از میادین پر رفت و آمد مرکزی پایتخت واقع شده است اما در داخل مجموعه از آن ازدحام بیرون خبری نیست. نظم، نخستین ویژگی این مرکز است که هنگام ورود به آن خودنمایی می کند و این درحالیست که مرکز، ساکت و آرام نیست. همه در حال کار و فعالیت هستند و حتی در لابی مرکز، دو نفر از پژوهشگران جوان مرکز همراه با لب تاپی، در حال بحث و بررسی یک موضوع پژوهشی هستند. گویی جوان بودن، ویژگی دیگر این مرکز پژوهشی است. اما هنوز نمی دانم اینجا، چه فعالیتهایی انجام می گیرد؟ ایا اینجا هم یک مرکز پژوهشی از آن دست مراکزی است که هر روز مثل قارچ می رویند و اثر چندان ملموسی ندارند، یا مرکزی متفاوت است؟ نگرش من به این مرکز، وقتی وارد آن شدم و وقتی از آن خارج شدم، زمین تا آسمان تفاوت کرد. اینجا را مرکزی متفاوت یافتم اما اگر می خواهید بدانید دلیلش چیست، با ما همراه باشید و گفت و گو با مدیر این مرکز را تا انتها بخوانید. مدیری که خودش فردی متفاوت است چراکه جزو یک درصد دانشمندان برتر جهان معرفی شده است و پس از تحصیل در خارج از کشور در مدارج عالی، به ایران بازگشته تا یافته های خود را در اختیار هموطنان خود قرار دهد.

دکتر فرشاد فرزادفر، رییس مرکز تحقیقات بیماری های غیرواگیر پژوهشگاه علوم غدد و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی تهران است که به عنوان مرکزی با استانداردهای بالای پژوهشی، فعالیت خود را از سال 1391 آغاز کرده و علیرغم سابقه کوتاه، به عنوان مرکز برگزیده کشور در جشنواره رازی انتخاب شده است. دکتر فرزادفر، متولد 1348 در کرمانشاه،در سال 1366 تحصیلات خود را در دانشگاه تهران آغاز کرد و پس از فارغ التحصیلی در سال 1374، در روستاهای کردستان در قالب طرح پزشکی خدمت کرد و سپس رییس مرکز بهداشت کامیاران، بانه و مدیر گروه بهداشت خانواده دانشگاه کردستان شد. در سال 1380 در مرکز توسعه شبکه و ارتقا سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مشغول فعالیت شد و در زمان وزارت دکتر مسعود پزشکیان، دبیر اجرایی طرح پزشک خانواده در سراسر کشور بود و سرانجام با کسب رتبه اول آزمون اعزام به خارج، در سال 1384، برای ادامه تحصیل به آمریکا رفت. او مدرک پی اچ دی خود را در شاخه ای از اپیدمیولوژی و در رشته سلامت جهانی و جمعیت ،در دانشگاه هاروارد آمریکا دریافت کرد. او در هاروارد هم کشور خود را فراموش نکرد و روی دو پروژه ، از جمله پایان نامه خود با عنوان بررسی وضعیت سلامت قلب و عروق در مردم ایران کار کرد و پس از پایان تحصیلات خود در سال 1390 به ایران بازگشت. آن زمان، پژوهشگاه علوم غدد و متابولیسم دانشگاه تهران دارای 8 مرکز بود که نهمین مرکز زیر مجموعه آن به ابتکار دکتر فرزادفر با عنوان مرکز تحقیقات بیماریهای غیرواگیر پژوهشگاه علوم غدد و متابولیسم تاسیس شد تا پروژه های متعددی درباره سنجش سلامت ایرانیان و کاهش میزان بیماریهای غیرواگیر انجام دهد. دکتر فرزادفر به عنوان شخصیت حقیقی – نه در قالب مرکز - در سال 1390 رتبه یک مقاله برگزیده در جشنواره ابن سینا و محقق برگزیده در بخش پژوهش  را  در جشنواره رازی در سال 1391 کسب کرده است.

با دکتر فرزادفر درباره فلسفه تشکیل این مرکز و برخی پروژه های تحقیقاتی آن گفت و گو کردیم. پروژه هایی که تعداد آنها زیاد است و در این گفت و گو صرفا به دو مورد از مهمترین آنها بسنده کرده ایم. در این گفت و گو، خانم دکتر شهره نادری مقام، عضو هیات علمی مرکز تحقیقات بیماریهای غیرواگیر پژوهشگاه علوم غدد و متابولیسم هم حضور داشت که در مواردی که لازم بود در کنار دکتر فرزادفر، اطلاعات تکمیلی را در اختیار ما قرار می داد. گفت و گوی "مردم سالاری" با دکتر فرزادفر را بخوانید:

آقای دکتر، فلسفه تشکیل مرکز تحقیقات بیماری های غیرواگیر پژوهشگاه علوم غدد و متابولیسم چیست؟

فلسفه مرکز ما بر این مبنا تدوین شده که انسانها در وضعیت اجتماعی – اقتصادی متفاوتی از نظر شغل، تحصیلات، ثروت و دارایی، خانواده، همسایگی، شهری و روستایی بودن، و حتی نوع حکومت و خدمات ارایه شده به مردم و قوانین و مقررات مربوطه که تنظیم می شود، قرار دارند و بر اساس آن انسانها رفتارهای متفاوتی از نظر سلامت نشان می دهند. مثلا سیگار کشیدن که بین ثروتمندان و فقیران، یا بین افراد تحصیلکرده یا کم سواد متفاوت است. یک رفتار غلط در حوزه سلامت، به صورت اتفاقی رخ نداده و پشتوانه اجتماعی دارد. چگونه غذاخوردن یا رفتارهای پرخطر جنسی و ... همگی رفتارهایی هستند که پشتوانه ای اجتماعی دارند و موجبات بروز بیماریها را فراهم می سازد و می تواند امید به زندگی را کاهش دهد. نظام سلامت ایجاد شده تا روی آیتم های مختلف تاثیرگذار بر روی سلامتی انسان مداخله کند. این امر شامل مراقبتهای بهداشتی اولیه، غربالگری مثل تست کم کاری تیرویید نوزادان که از کف پای نوزاد صورت می گیرد، خدمات بیمارستانی و خدمات سرپایی تخصصی از نظر کیفیت، در دسترس بودن، موثر بودن، کارا بودن و عادلانه بودن است که همگی سلامت مردم را تحت تاثیر قرار می دهند. حتی امور مرتبط با استرس های کاری روزانه، یا آلودگی هوا و حتی ریزگردها و ... هم سلامت مردم را تحت تاثیر قرار می دهد. این امور نیاز به مشاهده یا مداخله دارد تا سیستم را اصلاح کند. ما برای بررسی این موضوعات گروه هایی تشکیل داده ایم، مثل گروهی که روی شاخص های تعیین کننده سلامت کار می کنند مثل بار بیماری ها یا کیفیت خدمات ارایه شده توسط نظام سلامت و پزشکان. مثل آنژیوگرافی ها یا آندوسکوپی های بی موردی که صورت می گیرد.

کمی درباره تاسیس این مرکز صحبت کنید که چه زمانی ایجاد شد و اصلا چه شد که به فکر تاسیس چنین مرکزی افتادید؟

پس از پایان تحصیلاتم در آمریکا به ایران برگشتم و به استخدام دانشگاه علوم پزشکی تهران درآمدم و در سال ۱۳۹۱ این مرکز را تاسیس کردیم. در آن زمان مباحثی با پژوهشکده علوم غدد و متابولیسم مطرح کردیم تا سیاستهای حوزه سلامت را مبتنی بر شواهد عینی کنیم. چون بار بیماری های غیرواگیر در کشور در حال افزایش است. بطوریکه اولین قاتل مردم ایران، در حال حاضر بیماری های قلبی و عروقی است و دومین مورد سوانح و حوادث و سومین مورد هم سرطان، این بحث ایجاد شد که چگونه می توان سیاستها را مبتنی بر شواهد کرد. در نهایت این مرکز تاسیس شد و با پرسنل کمی فعالیت خود را آغاز کرد . این در حالیست که تنها حقوق من و ۵ نفر از مدیران مجموعه از بودجه دولتی تامین می شود و ۹۰ نفر از پژوهشگران جوان مجموعه روی گرنت های تحقیقاتی(اعتبار پژوهشی)  فعالیت می کنند و حقوق آنها از حمایت های مالی علمی – تحقیقاتی بین المللی یا ارگان های دولتی همچون وزارت بهداشت و وزارت رفاه و ...  تامین می شود و دانشگاه بودجه ای در اختیار ما قرار نمی دهد. دو عضو ثابت هیات علمی، بنده و خانم دکتر نادری مقام هستیم و حدود ۲۶ نفر عضو هیات علمی متغیر داریم که عضو هیات علمی دانشگاههای داخلی و خارجی هستند و با ما هم همکاری می کنند.

آیا از عملکرد مرکز راضی هستید؟

خوشبختانه تاکنون فعالیتهایی که انجام داده ایم نمود خوبی داشته است. یکی از شاخص های مهم برای یک مرکز، انتشار مقالات توسط اعضای هیات علمی آن و میزان ارجاع به آن است. تعداد ارجاعات خیلی مهم است. از سال ۲۰۱۱ که مرکز تازه می خواست تشکیل شود تا پایان سال میلادی جاری به ۶۰۰۰ ارجاع مقاله می رسیم. برخی مراکز که سالهای بیشتری نسبت به ما فعالیت کرده اند هنوز به 1000 ارجاع نرسیده اند که این نشانه موفقیت ماست. از طرف دیگر ما با برخی از مراکز مهم بین المللی همکاری داشته و همچنین پروژه های مختلفی با یونیسف و سازمان بین المللی مهاجرت و سازمان جهانی بهداشت در ژنو، امرو  و تهران ، همچنین دانشگاهها و انستیتوهای مختلفی همچون هاروارد، جان هاپکینز، و ... داریم.

مرکز در سال ۱۳۹۴ به عنوان مرکز تحقیقاتی برگزیده کشور با رتبه اول در جشنواره رازی انتخاب شد. در تقسیم بندی مراکز بر حسب سال تاسیس ، مراکز به دو دسته 0 تا 3 سال و بالاتر از سه سال تقسیم می شوند که ما بر اساس تاریخ ثبت مرکز، در بین مراکز صفر تا سه سال اول شدیم و احتمال دارد در سال آینده بین مراکز بیش از سه سال هم اول شویم چون امتیازات بالایی داریم.

کارهای اصلی مرکز چیست؟

سه کار اصلی مرکز، سنجش سلامت، ارزیابی عملکرد نظام سلامت، و همچنین این موضوع است که چه کنیم تا وضعیت نظام سلامت بهتر شود.

کاری که ما می کنیم این است که سعی می کنیم سلامت را در سطح جمعیت کنترل کنیم. هر فرد بیمار را می توان نزد پزشک برد تا درمان شود، اما قبل از بروز هر بیماری هر فرد با عوامل خطر مواجه بوده که موجب بروز بیماری شده است این عوامل خطر، در جمعیتی ممکن است بیش از یک جمعیت دیگر باشد که در این صورت بررسی می کنیم که چه عامل خطری باعث شده عوامل بیماری زا در آن جمعیت بیشتر باشد و پس از یافتن آن عامل، اگر کاری کنیم که همه افراد آن جمعیت از آن عامل خطر دور شوند ما ریسک بیماری غیرواگیر مربوطه را کاهش خواهیم داد. فرض کنید در جامعه ایران در حال حاضر سه درصد ترانس اسید در کنسروها و محصولات فرآوری شده غذایی ما وجود دارد که هم از عوامل اصلی سکته های قلبی و مغزی است و هم سرطان را افزایش می دهد. این عدد در سند کنترل بیماریهای غیرواگیر بوسیله وزارت بهداشت در سال گذشته تصویب شد و رییس جمهور، رییس مجلس، نه وزیر، سه معاون رییس جمهور، رییس سازمان جهانی بهداشت و مدیر منطقه ای هم این سند را تایید کردند و نهایی شد. رییس این کمیته وزیر بهداشت است و یک دبیرخانه هم دارد که کارهای دبیرخانه ای آن را ما انجام می دهیم. در همین سند تصویب شده که این عدد سه درصد ،در سال آینده به صفر برسد. اگر این کار را انجام دهیم دیگر لازم نیست صبر کنیم مردم به خاطر این موضوع بعضا مبتلا به سرطان شوند و بعد هزینه های سنگین درمان را متحمل شویم. ما به این دخالتها برای کنترل عوامل خطر،مداخلات سلامت جمعیت، می گوییم. هدف از اقدامات این مرکز همین است و نمونه های آن متفاوت است.

در حال حاضر برای ۱۷۰ علت مرگ برای هر دو جنس و ۱۹ گروه سنی در ۳۱ استان از سال ۱۹۹۰ تا ۲۰۱۵ داده جمع آوری کرده ایم. یعنی بررسی کرده ایم که مردم ایران به چه دلایلی می میرند. این کار جدیدی است که انشالله در قالب ۳۲ جلد کتاب تا شهریور ماه آماده می شود و تمایل داریم این اطلاعات را منتشر کنیم. ما ۲۹۰ علت بیماری را استخراج می کنیم از مسایلی همچون فشار خون و قند خون و ... تا سبک زندگی مثل تغذیه که عواملی همچون امگا۳ و میوه و سبزیجات و نمک روی آن تاثیرگذار است تا سیگار کشیدن و همچنین عوامل محیطی مثل آب و فاضلاب، آلودگی هوا و ... همگی مورد بررسی قرار می گیرد. همچنین عوامل محیطی مثل رادون که یک ماده رادیواکتیو است که داخل زمین است و در برخی مناطق کشور بیشتر است و در حال بررسی آن هستیم و مثلا اثرات آن بر سفره های آب زیرزمینی را بررسی می کنیم.

ما هم اکنون بین ۲۰ تا ۳۰ طرح در حوزه سلامت داریم که متفاوت است. در برخی از طرح ها بیش از ۵۰ نفر دخالت دارند و در طرح هایی فقط یک نفر دخیل است و آن را اجرا می کند. طرح های ما شکل ها و ابعاد متفاوتی دارد اما چند مورد از طرح های ما گسترده تر هستند.

کمی درباره طرح های مهم و گسترده مرکز توضیح دهید که از چه ویژگیهایی برخوردارند و چه هدفی را دنبال می کردند؟

یکی از پروژه های مهم ما در کشور، مطالعات استپس STEPs است. یعنی مطالعه گام به گامی در حوزه سلامت که خود در سه مرحله انجام می شود. این طرح در کشور ما تا کنون در شش سال انجام شده که شامل سالهای 2005، 2006،2007، 2008،2009 و 2011 بوده و امسال  باید مجددا انجام می شد. لذا فراخوانی از سوی موسسه ملی تحقیقات سلامت داده شد و ما هم شرکت کردیم و بر اساس اشکالاتی که مطالعات قبلی داشت، روش اجرایی جدیدی اعلام کردیم و پروتکل ما پذیرفته شد. این پروژه به صورت مرحله ای در سه مرحله متوالی انجام می شود. ما 240 نفر از کارشناسان حوزه سلامت کشور و 1500 نفر از کارشناسان و کاردانانی که در حوزه تحت نظارت معاونت بهداشت در استانها بودند را برای اجرای این طرح آموزش دادیم ، پرسشنامه ویژه ای برای آنها طراحی کردیم که این کارشناسان آموزش دیدند که چطور پرسشنامه را تکمیل کنند. برای اولین بار در هفت دوره ای که این مطالعات انجام می شود، ما به نسبت گستردگی جمعیت و نسبت بین جمعیت و منطقه، اندازه نمونه را طراحی کردیم و برخلاف دوره های قبل که هر استان، تعداد ثابتی نمونه داشت و تفاوتی بین استان تهران و استانی کم جمعیت وجود نداشت، امسال نسبت بین نمونه و حجم جمعیت را در نظر گرفتیم. کارشناسان پس از آموزش در تهران، به استانها اعزام شدند و تجهیزات موردنیاز از جمله ترازو و فشارسنج و ... را خریداری کرده و در اختیار آنها قرار دادیم که در حقیقت خریداری تجهیزات مرحله اول این مطالعه سه مرحله ای بود. در مرحله دوم که پرسشگری بود، کارشناسان بر اساس خوشه های تعیین شده، پرسشگری می کردند و بر خلاف دوره های قبلی که پرسشنامه ها کاغذی بود و ضریب خطای بالایی داشت، همه پرسشنامه ها روی تبلت قرار گرفت تا پرسشگری به صورت دیجیتال و آنلاین انجام شود. این باعث می شد با استفاده از سیستم جی پی اس و با بهره گیری از پنل مدیریتی که در مرکز مستقر بود، ردیابی لازم هم صورت گیرد. مرحله سوم سمپلینگ شامل نمونه گیری خون و ادرار بود.

هدف این کار  سنجش وضعیت سلامت ایرانیان بود. عنوان فارسی طرح  ، که پیمایش ملی عوامل خطر غیرواگیر است نشان دهنده ماهیت طرح می باشد. یعنی افراد بالای 18 سال در کشور مورد بررسی قرار گرفتند تا پس از آنالیز نمونه ها، اطلاعات به سیاستگذاران حوزه سلامت کشور تحویل داده  شود ، چرا که آنها هم به سفارش معاون بهداشت وزارت بهداشت این پروژه را پیگیری کرده اند تا داده های لازم برای کمک به تصمیم گیری در حوزه سلامت ایرانیان تامین شود. در گذشته معضل کشور ما معضل بیماری های واگیر بوده و حالا که همانند کشورهای پیشرفته تر، با کمک برنامه های ملی همچون واکسیناسیون، معضل بیماریهای واگیر رفع شده، به سمت بیماری های غیرواگیر رفته ایم تا عوامل خطر را در این حوزه پیدا کنیم و بیش از درمان، در حوزه پیشگیری سرمایه گذاری کنیم.

تعداد افرادی که در این نمونه گیری مورد بررسی قرار میگیرند چه تعداد است و در چه سنی هستند؟

نمونه مورد بررسی 30 هزار و 500 نفر از افراد بالای 18 سال بودند که بخشی از نمونه گیری ها باقی مانده که تا مرداد ماه، نمونه گیری و تا پایان فصل تابستان، کل طرح به پایان می رسد.

این نمونه گیری، سقف سنی ندارد؟

خیر. در گذشته سقف سنی داشت ولی دیگر سقف سنی ندارد.

یکی دیگر از طرح های شما که من در برنامه هایتان دیدم طرحی به نام نسباد NASBOD بود. درباره این طرح توضیح می دهید؟

این طرح، مطالعه بار بیماریها، سوانح و حوادث و عوامل خطر از سال 1990 تا 2015 در ایران در سطوح ملی و فراملی است.در این طرح قصد داریم میزان بروز و شیوع 290 بیماری و 60 عامل خطر را طی سالهای فوق، مورد سنجش قرار دهیم. خیلی از اوقات داده های ما در نظام سلامت، یا کامل نیست، یا اینکه طبقه بندی درستی ندارد. به عنوان مثال در سیستم ثبت مرگ،  برای اغلب فوت شدگان، دلیل فوت را ایست قلبی اعلام می کنند درحالیکه این دلیل نهایی مرگ است و مرگ علت دیگری دارد ، این نمونه ای از طبقه بندی نادرست در سیستم ثبت مرگ است و باید مورد بررسی و اصلاح قرار گیرد. برای رفع این مشکل، کدهایی مشخص شده و در قالب کدها و پرونده بیماران، طبقه بندی جدیدی برای تعیین دلیل مرگ بیماران مشخص شده تا با مشخص شدن علت مرگ، برنامه های پیشگیری تعیین شود و سیاستگذاران، با تخصیص منابع موردنیاز مالی و انسانی، اشکالات موجود را رفع کنند که این تخصیص منابع با در اختیار داشتن داده های مناسب امکانپذیر است.

 گفت و گو : حمیدرضا شکوهی