هشدار درباره کاهش زاد و ولد در کشور

مدیرکل دفتر سلامت جمعیت، خانواده و مدارس وزارت بهداشت ضمن تشریح روند کاهشی زاد و ولد در کشور و عوامل موثر در آن، تاکید کرد: از نظر ساختار جمعیتی به سرعت به سوی مشکل پیش می رویم؛ فرصت مداخله کوتاه است و عقلای کشور با هر مرام و مسلکی و در هر خط و جبهه سیاسی، راست یا چپ که هستند، باید این موضوع را باور کرده و برای رفع آن تلاش کنند.
دکتر سید حامد برکاتی در آستانه روز "جمعیت" در گفت‌وگو با ایسنا، با اشاره به شعار روز ملی جمعیت مبنی بر «پویایی، جوانی و بالندگی»، گفت: تصمیم جدید ما برای روز ملی جمعیت، اجرای عملیات اجرایی و تغییر رویه‌های پیشین در برگزاری روزهای ملی که عمدتا به اطلاع رسانی و حداکثر حساس سازی پرداخته می شود، است. امسال با توجه به اینکه موضوع جمعیت بیش از هر چیزی نیازمند اقدام و عمل است با دستور وزیر برنامه جامعی ذیل «سند صیانت از جمعیت» با مشارکت تمام معاونت‌های وزارت بهداشت و دانشگاه‌های علوم پزشکی برای اجرا تهیه شده است.
برنامه عملیاتی وزارت بهداشت برای صیانت از جمعیت با ۱۵ راهبرد
برکاتی ادامه داد: رویکرد این سند درباره جمعیت و بحث‌های کلی سلامت است. این سند برای اجرا به برنامه عمل تبدیل شد و برای اینکه مطمئن شویم این برنامه قابلیت اجرا در دانشگاههای علوم پزشکی را دارد، امکان سنجی اجرایی در ۴ دانشگاه علوم پزشکی گیلان، همدان، یزد و اصفهان در نیمه دوم سال ۹۹ انجام دادیم و متوجه شدیم این سند و برنامه عملیاتی با ۱۵ راهبرد پیشنهادی در سطح وسیع  و در محیط دانشگاهها و دانشکده های علوم پزشکی و در سطح استان و شهرستان هم قابل اجرا است. انتخاب حداقل ۵ راهبرد از میان این ۱۵ راهبرد را در ابتدای کار برای دانشگاه‌ها ضروری دانستیم. گزارشاتی که از ۴ دانشگاه به دستمان رسید راضی کننده بود و پاسخ امکان سنجی ما مثبت بود.  
وی افزود: با ارائه گزارش عملکرد به شخص وزیر، ایشان دستور ملی شدن برنامه را صادر کردند و مقرر شد در روز ملی جمعیت امسال این برنامه را در گستره کل کشور آغاز کنیم. ۱۳ اسفندماه سال قبل پیش کارگاه آغاز عملیات اجرایی سند صیانت از جمعیت در کلیه دانشگاه‌های علوم پزشکی برگزار شد و پس از آن کارگاههای متعددی در ۲ ماه گذشته برگزار شد.  
آمایش نرخ باروری و تحلیل جمعیتی در شهرستان‌ها
کم‌ترین زاد و ولد در گیلان و بیشترین در خراسان جنوبی
وی ادامه داد: در اجرای ملی هم هر دانشگاه حداقل در جهت عملیاتی شدن ۵ راهبرد اقدام به تدوین برنامه عملیاتی کرده است. البته ما ۲ راهبرد به عنوان راهبردهایی که پایه و اساسی هستند تعیین کردیم که این ۲ راهبرد در برنامه کلیه دانشگاه‌ها قرار گرفته است. راهبرد "رصد دقیق آمایش جمعیت و نرخ باروری در سطوح دانشگاهی/ استانی و کشوری"برای بررسی آماری وضعیت جمعیت در سطح استان و شهرستان که بسیار مهم است؛ زیرا تمام استانهای کشور و حتی تمام شهرستان‌های هر استان یک رویه جمعیتی ندارند به عنوان مثال استان گیلان کم‌ترین زاد و ولد کشور و بالاترین میانگین سنی را دارد و در نقطه مقابل در استان خراسان جنوبی با جمعیت جوان و زاد و ولد بیشتر و تعداد کمتر سالمند قرار دارد(که البته در این استان مثل کلیه استان‌های کشور با روند کاهشی زاد و ولدها مواجه هستیم).
برکاتی اظهار کرد: تاکید ما این بوده است که آمایش و تحلیل جمعیتی مبتنی بر شهرستان‌ها باشد و تنها به کلیت استان و یا مرکز استان کفایت نشود. راهبرد دوم و مهم دیگر "توانمندسازی ذی نفعان کلیدی و جمعیت هدف در راستای صیانت از جمعیت" است؛ اساتید دانشگاهی و گروه نخبه، ارائه دهندگان خدمات و گروه های مرجع باید از وضعیت و چالش‌های جمعیتی کشور و منطقه خودشان مطلع بوده و مورد حمایت طلبی برای آگاهی بخشی به آحاد جامعه قرار گیرند. به همین منوال ساختارهای عملیاتی در سطح شهرستان و استان باید به اندازه کافی در این امر مشارکت داده شوند. وقتی ندانیم در یک منطقه روال تغییرات شاخص‌های جمعیتی به چه صورت است و افراد و گروه‌های مرجع و تاثیر گذار در انتقال مفاهیم، رویکردها و اولویت‌ها مشارکت نداشته باشند، در تحقق اهداف موفق نخواهیم بود بنابراین تاکید ما بر این دو راهبرد از این جهت است.  
آغاز اجرای سند صیانت از جمعیت؛ خردادماه
برکاتی ادامه داد: ان شاءلله پس از فرمان آقای وزیر در  روز ملی جمعیت برای شروع عملیات اجرایی، در خرداد ماه برنامه‌های دانشگاه‌ها در این طرح اجرایی شود. خوشبختانه منابع خوبی هم برای این طرح در نظر گرفتیم و در ابتدای سال به دستور معاون محترم بهداشت به دانشگاه‌های علوم پزشکی تخصیص یافت.  
کاهش ۲۵ درصدی زاد و ولد در ۴ سال اخیر
وی درباره وضعیت فعلی رشد جمعیت در کشور، تاکید کرد: وضعیت جمعیت در چندسال گذشته کاهشی بوده است. در ۴ سال اخیر روند زاد و لد در کشور حدود ۲۵ درصد کاهش داشته است. در سال‌های ۹۴ و ۹۵ در قله جمعیتی کشور در سال های اخیر قرار داشتیم و TFR نزدیک به ۲.۱ در این سال‌ها را تجربه کردیم. اگر همان زمان تحلیل درستی انجام می‌شد، می‌دانستیم این TFR کاهش پیدا خواهد کرد. کاملا روشن بود که در سال‌های منتهی به سال ۱۳۹۵ فرزندآوری وابسته به بانوان دهه شصتی ای بودکه در سال‌های انتهایی دوران باروری خود قرار داشتند. پس از این سال‌ها زاد و ولد در میان خانم‌های متولد دهه ۶۰ رو به اتمام می‌رفت و از سنین باروری فاصله می‌گرفتند.  
۲۵ تا ۳۰ سالگی؛ اوج سن باروری در کشور
۱۷ درصد موالید کشور در زنان بالای ۳۵ سال
برکاتی گفت: اوج سنین باروری در کشور ما و بر اساس آمارهای رسمی مرکز آمار ایران در سنین ۲۰ تا ۳۵ سالگی بانوان است، هرچند که حدود ۱۷ درصد موالید کشور در خانم‌های بالای ۳۵ سال است. اما به هر حال اوج باروری خانم‌های کشور و بیشترین میزان فرزندآوری در بین ۲۰ تا ۳۵ سالگی بانوان کشور است. در کنار این موضوع شرایط فرهنگی اجتماعی و عوامل اقتصادی نیز از تاثیر برخوردار بوده است.
زاد و ولد در کشور نیازمند حمایت ویژه از جوانان
وی افزود: با این تفاسیر تعداد تولدها کاهش یافت و از یک میلیون و ۵۷۰ هزار تولد در سال ۹۴ به یک میلیون و ۱۹۶ هزار تولد در سال ۹۸ و یک میلیون و ۱۲۰ هزار تولد در سال ۹۹  رسیدیم و به همین ترتیب TFR هم روند کاهشی را طی می‌کرد و در حال حاضر عدد TFR حدود ۱.۷  و بلکه کمتر از آن است و متاسفانه همچنان در روند کاهشی تولدها قرار داریم. تا سال ۱۳۶۷ به طور متوسط سالانه حدود ۲ میلیون و ۲۰۰ هزار تولد داشتیم و زمانی که به چند سال بعد یعنی تا حدود سالهای۷۴ و ۷۵  نگاه می‌کنیم؛ این میزان به یک میلیون و ۷۰۰ هزار تولد می‌رسد و این ۲۵ درصد کاهش تولد  در این بازه ۷ یا ۸ ساله حتما تاثیرات خود را در سال‌های باروری دختران این دو نسل که سال‌های اخیر است، خواهد داشت و با توجه به این نیازمند آن هستیم تا با اجرای خدمات ویژه حمایت از جوانان و خانواده‌ها جلوی این روند کاهشی را بگیریم. یعنی اقداماتی که لازم است انجام دهیم تا جوانان به ازدواج ترغیب شده و مزدوجین تصمیم به فرزند آوری را به تعویق نیندازند. این اقدامات حتما باید در همه‌ زمینه‌های فرهنگی اجتماعی، اقتصادی و به ویژه به صورت حمایت از زوجین جوان و جوانان در سن ازدواج باشد.
برکاتی ادامه داد: در حال حاضر، به طور متوسط حدود ۴ سال پس از ازدواج اولین فرزند زوجین به دنیا می‌آید. همین عدد برای فاصله بین فرزند اول و دوم حدود ۵ سال است. این در حالی است که متوسط سن ازدواج هم افزایش یافته است.  
وی درباره شاخص TFR، گفت: این شاخص یعنی تعداد فرزندان زنان در سن باروری است. خانم‌هایی که در سن ۱۵ تا ۴۹ سالگی هستند در بازه‌های ۵ ساله در مخرج کسرهای محاسباتی قرار می‌گیرند و تعداد فرزندان متولد شده کشور هم  در همین بازه ها در صورت قرار می‌گیرد. حدود ۶۷ درصد خانم‌های در سن باروری ازدواج کرده اند. اما مخرج کسر در شاخص TFR تمام خانم‌های در سن باروری (اعم از ازواج کرده و نکرده) است و الان که می‌گوییم عدد TFR حدود ۱.۷ است؛ یعنی مادران در سن باروی در ایران حدود دو فرزند دارند.  
۲۳ میلیون زن ایرانی؛ در سن باروری
مدیرکل دفتر سلامت جمعیت، خانواده و مدارس وزارت بهداشت، تصریح کرد: موتور مولد جمعیت، بانوان هستند. در حال حاضر حدود ۲۳ میلیون خانم در سن باروری داریم. یک میلیون و ۱۲۰ هزار تولد در سال ۹۹ با ۲۳ میلیون خانم بارور است؛ در حالی که عدد ۲ میلیون و ۲۰۰ هزار تولد در سالهای ابتدایی دهه ۶۰ با ۱۰.۵ میلیون خانم در سن باروری صورت می‌گرفت؛ با یک حساب سرانگشتی میزان باروری به ازای خانم‌ها نزدیک یک چهارم کاهش پیدا کرده است و روند این موضوع بسیار نگران کننده است؛ بخصوص که ما از سطح جایگزینی هم پایین‌تر هستیم. سطح جایگزینی هم بر اساس توافق بین المللی ۲.۱ است برای اینکه جمعیت باید جایگزین شود و به ازای هر دو فردی که در سن باروری هستند (یک خانم و یک آقا) باید ۲ نفر جایگزینشان شود. آن یک دهم نیز برای جمعیتی است که ممکن است در طول زمان از دست بدهیم؛ اما به طور کلی باید به ازای هر خانم در سن باروری حداقل ۲.۱ کودک متولد شود که جمعیت جایگزین شود. این عدد به ازای خانم های متاهل حدود ۳ فرزند است که در حال حاضر این وضعیت را نداریم و چنانکه گفته شد، مادران ایرانی در حال حاضر حدود ۲ فرزند دارند. این در حالی است که در گذشته جایگزینی جمعیت، محقق می‌شد. عدد باروری در سال ۱۳۶۰ حدود ۶.۸ بوده است و اکنون به عدد ۱.۷ رسیده‌ایم.  
درخواست سالانه حدود ۱۲هزار سقط در کشور
وی در ادامه صحبت هایش درباره سقط جنین در کشور نیز اظهار کرد: این موضوع نیاز به کار و فرهنگسازی بیشتری دارد. سقط قانونی زیرنظر پزشکی قانونی و پس از طی مراحل مختلف و بررسی‌های متعدد و با مجور سازمان مذکور صورت می‌گیرد. در سال‌های اخیر سالانه در کل کشور حدودا  ۱۲ هزار درخواست سقط ارائه می‌شود که به طور متوسط کمتر از حدود ۸ تا ۹ هزار سقط با مجوز سقط قانونی صادر شده است. در مورد سقط غیر قانونی باید بدانیم که چنین اقدامی به لحاظ فرهنگی و دینی درست نیست. در شرع مقدس این عمل در هر سنی پس از لقاح حرام دانسته شده است. به ویژه آنکه پس از ماه چهارم که روح در جنین دمیده می‌شود، سقط هم مانند از بین بردن یک زندگی و انسان کامل و قتل است.
برکاتی در مورد آمار سقط غیر قانونی نیز گفت: دربررسی‌هایی که انجام می‌شود به اعداد دقیقی برای سقط غیرقانونی نمی‌رسیم. چون افراد انجام دهنده از اعلام آن به دلایل مختلف خودداری می‌کنند. اگر چه که اعلام آمار بویژه اعلام آمار سقط غیر قانونی به عامه مردم، می‌تواند منجر به طبیعی سازی این موضوع و حتی اشاعه منکر شود.  
موضع فنی وزارت بهداشت در برابر طرح جوانی جمعیت مجلس
برکاتی درباره «طرح جوانی جمعیت» مجلس و موضع وزارت بهداشت در برابر آن، اظهار کرد: موضع وزارت بهداشت، موضعی فنی و نه سیاسی است. آنچه که نظر وزارت بهداشت بود و در مکاتبه با شورای نگهبان به آن اشاره شد این بود که تولیت سلامت برای وزارت بهداشت باید محفوظ بماند. موادی از این طرح از منظر شورای حقوقی وزارت بهداشت با سیاست‌های کلان سلامت مغایرت دارد. طرح جوانی جمعیت ۷۲ بند دارد که بندهای مورد اشاره کمتر از ۱۰ بند است و رویکرد کلی وزارت بهداشت این است که تولیت وزارت بهداشت در امر سلامت مردم باید حفظ شود و اگر قرار است دستورالعملی در حوزه‌ سلامت ذیل این قانون نوشته شود مرجع تایید، نهایی سازی و اجرایی نمودن آن وزارت بهداشت به عنوان تولیت نظام سلامت است. طرح جوانی جمعیت از سوی شورای محترم نگهبان به مجلس بازگشته و ان شاءالله در جلسات بازنگری، نظرات وزارت بهداشت و حوزه‌های مختلف به نمایندگان محترم عضو کمیسیون اعلام می‌شود تا بنا به نظر مجلس محترم و در جهت رفع موارد تذکر داده شده ازسوی شورای نگهبان تغییرات نهایی صورت گیرد.  
چالش های کرونا برای ارایه خدمات کودکان
مدیرکل دفتر سلامت جمعیت، خانواده و مدارس وزارت بهداشت درباره مشکلاتی که شیوع کرونا برای این اداره کل وزارت بهداشت پیش آورد، تاکید کرد: در ماه‌های اول وضعیت خوبی نداشتیم. مراجعات مردم برای دریافت خدمات کاهش زیادی داشت. به عنوان مثال در حوزه کودکان بحث واکسیناسیون کودکان در فروردین و اردیبهشت سال ۹۹ تاخیر در واکسیناسیون را داشتیم که درصدی از مردم به دلایل مختلف در زمان مقرر برای واکسیناسین کودکانشان مراجعه نداشتند. پس از ماه‌های آغازین با کسب اطلاعات بیشتر از بیماری، اطمینان بخشی به مردم، جداسازی مراکز پذیرنده بیماران مبتلا به کرونا از سایر مراکز و... و. توانستیم خدمات خود را همچون گذشته ارائه دهیم. از طرف دیگر آن دسته خدماتی که قابلیت این را داشت که غیر حضوری ارائه شود به شکل غیرحضوری انجام شد.  
اجرای آزمایشی غربالگری ناباروری در ۶ استان
وی درباره نتایج اجرای آزمایشی غربالگری ناباروری در کلیه استان‌های کشور، بیان کرد: این طرح به اتمام رسید و گزارش آن آماده شد. با توجه به نتایج طرح برنامه‌ای تدون و نهایی سازی شده است که برای اجرایی کردن آن در حال ادغام آن بر روی سامانه‌های سلامت هستیم و مراحل ادغام برنامه برای اجرای پایلوت در ۶ شهرستان را طی می‌کنیم. اجرای آزمایشی برای این است که بررسی کنیم که اجرای این برنامه در مغایرت با سایر برنامه‌ها نباشد و همچنین ارائه دهنده خدمت توان و فرصت ارائه این خدمت جدید را داشته باشد. مراحل مذکور تقریبا به اتمام رسیده است و تایید مرکز مدیریت شبکه را گرفتیم و این مرکز در حال بارگذاری برنامه‌ ما روی سامانه‌های سلامت است. سپس این برنامه اجرایی در این ۶ استان پایلوت می‌شود تا پس از مدت مشخصی ارزیابی‌های لازم انجام شده و برنامه را در کل کشور با حداقل چالش‌های اجرایی عملیاتی کنیم.  
چگونگی پوشش هزینه های درمان ناباروری
IVF و IUI؛ رایگان
برکاتی ادامه داد: درمورد پوشش هزینه درمان ناباروری بودجه و منابع خوبی در نظر گرفته شد و خدمات IUI و IVF و سونوگرافی رایگان انجام می‌شود و با منابعی که مجلس شورای اسلامی برای سال ۱۴۰۰ تخصیص داد و برآورد این است که برای اکثریت کسانی که بر اساس پروتکل‌های وزارت بهداشت درخواست خدمت می کنند، امکان ارئه خدمات وجود خواهد داشت.
سهم یکسان زنان و مردان در ناباروری
وی با اشاره به اینکه ناباروری بر دو وجه اولیه و ثانویه است، تصریح کرد: ابتدا باید بدانیم ناباروری به هیچ وجه زنانه نیست و این باور باید اصلاح شود؛ در ناباروری سهم زنان و مردان تقریبا یکسان است. همانقدر که ما فاکتورهای زنانه در ناباروری داریم همان حدود هم فاکتورهای مردانه منجر به ناباروری در زوجین داریم. ناباروری اولیه به این معناست که یک زوج به طور ذاتی نابارور هستند. در پژوهش‌های ما حدودا ۱۲.۵ درصد زوج‌های کشورمان دچار ناباروری اولیه هستند. ناباروری ثانویه هم به آن معناست که زوجی فرزند داشته باشند و فرزند دیگری بخواهند، اما علیرغم اقدام برای حداقل یکسال، موفق به باروری نشوند که شیوع آن بر اساس بررسی کشوری ما ۱۶ درصد است. نکته مهم این است که عدد ناباروری برای کشور، مجموع این دو عدد نیست و برای عدد کلی ناباروری نیاز به محاسبات آماری ویژه‌ای است.  
سن؛ از عوامل موثر در ناباروری
۱۰میلیون جوان در سن ازدواج
برکاتی درباره عوامل موثر در بروز ناباروری و پیشگیری از آن، تصریح کرد: در کنار اصلاح شیوه زندگی، سن از عوامل موثر در ناباروری هم اولیه و هم ثانویه است. افزایش سن ازدواج و به تاخیر انداختن قرزندآوری به بعد از دهه‌ سوم زندگی از عوامل موثر در بروز و شیوع بیشتر ناباروری در سال های اخیر است. برای مدیریت این موضوع، ابتدا باید تمایل جوانان به ازدواج افزایش یابد. نزدیک ۱۰ میلیون جوان در سن ازدواج داریم که ازدواج نکرده‌اند. از طرفی باید سیاست‌هایی اتخاذ شود که تمایل زوجین به فرزندآوری به موقع افزایش یابد. حمایت از اشتغال، تهیه و تامین مسکن، درآمدزایی مناسب و... در تشویق جوانان به ازدواج به موقع و فرزندآوری بهنگام بسیار مهم است. در سایر کشورها با تشویقات مالی، کاهش مالیات، ارائه زمین و مسکن و... اقدام به تشویق زوجین به فرزندآوری کرده اند که در طرح جوانی جمعیت هم تا حدودی این موضوع منظور شده است. اما بحثی که کمتر به آن توجه شده است خدمات حمایتی مانند توسعه مهدکودک برای جمعیت عمومی کشور و نه فقط شاغلین، مرخصی زایمان، شیردهی و فرزندپروری و حمایت از خانواده های دارای فرزند خردسال است.  
الان کاری نشود، دیگر نمی توان مشکل را حل کرد
وی افزود: تنها ارائه زمین و حمایت مالی برای تشویق کافی نیست ما لبه مسیری هستیم که اگر الان کاری نکنیم دیگر نمی‌توانیم به راحتی مشکل را حل کنیم، اگر شاخص TFR به کمتراز ۱.۵ برسد، تقریبا بازگشت به روند طبیعی جمعیتی غیرممکن می‌شود. فقط داشتن زمین و مسکن کافی نیست اگر در تهران از اتوبان همت خطی فرضی رسم کنیم و شهر را به دوقسمت بالا و پایین این خط تقسیم کنیم، نیمه بالایی هم تحصیلات بیشتر و هم منابع مالی بیشتری دارند اما هم TFR و هم معضلاتی مثل عدم تحکیم خانواده‌ها و طلاق و هم مشکلات فرهنگی اجتماعی دیگر در بالای این خط با چالش بیشتری مواجه هستیم. بنابراین صرفا سیاست‌های حمایت مالی برای رفع چالش های جمعیتی موثر نخواهد بود و باور ما این است که مقوله های فرهنگی در کنار بحث های اقتصادی در این امر بسیار موثر بوده و نیازمند مداخله هستند.
امنیت خاطر جوانان از الزامات فرزندآوری آنها
وی افزود: از سوی دیگر موضوع جوان فقط موضوع زمان حال نیست و جوان علیرغم این که در حال زندگی می‌کند ولی بخش قابل توجهی از نگاه و برنامه ریزی هایش برای آینده است، به همین دلیل یکی از الزامات فرزند آوری جوانان وجود امنیت خاطر جوان از آینده است که لازم است در این زمینه نیز برنامه ریزی ها و مداخلات لازم انجام بگیرد.  
وی یکی از معضلات جمعیتی را عدم توازن میان اشتغال، تحصیل و فرزندآوری بانوان دانست و گفت: خانم‌ها دوست دارند کار و تحصیل کنند و این حق آنها است، حاکمیت و قانون باید شرایط فرزندآوری برای بانوان را فراهم کند و نباید به دلیل فرزندآوری خانم شغل خود را از دست بدهد یا اینطور باشد که مجبور شود بین اشتغال و فرزندآوری و یا تحصیل و فرزندآوری یکی را انتخاب کند. باید حمایت کافی از خانم های در حال تحصیل و شاغل در جهت فرزندآوری صورت گیرد.  
فرصت مداخله کوتاه است
عقلای کشور کاری کنند
برکاتی در بخش پایانی صحبتهایش تاکید کرد: از نظر ساختار جمعیتی به سرعت به سوی مشکل پیش می رویم، فرصت مداخله کوتاه است و عقلای کشور با هر مرام و مسلکی و در هر خط و جبهه سیاسی، راست یا چپ که هستند، باید این موضوع را باور کرده و برای رفع آن تلاش کنند.
وی گفت: اکنون حدود ۶۸ درصد جمعیت کشور در سنین کار و فعالیت(بین ۱۵ تا ۶۵ سال) هستند اما با کاهش تعداد تولدها که هم اکنون در حال رخ دادن است و با افزایش سالمندان این عدد تحت تاثیر قرار خواهد گرفت؛ به طوری‌ که بر اساس برآوردهای انجام شده در سال‌های منتهی به ۱۴۲۰ تا ۱۴۲۵ بیش از به ۲۰ درصد جمعیتمان سالمند خواهد شد و توازن جمعیتی  و جمعیت مولد در سن کار تغییر خواهد کرد. جمعیت عامل توسعه و اقتدار ملی است و توجه به جمعیت و ساختار آن باید در اولویت همه اقدامات و سیاست ها قرار گیرد.