«بیمه تکمیلی بازنشستگان» درمان کمتر از درد

به گزارش مردم سالاری آنلاین،مساله درمان بازنشستگان، یک مشکل اساسی و ریشه دار است که ظاهراً برای آن فعلاً راهکاری به جز ثبت نام بیمه تکمیلی در دستور کار مسئولان نیست. بازنشستگان علیرغم انتقاد به ماهیت کلی بیمه تکمیلی – انتقادی که قانونی و اصولی است و به لزوم اجرای قانون الزام تامین اجتماعی برمی‌گردد- به نحوه قرارداد کانون عالی با بیمه گذار نیز انتقادات بسیار دارند.
مطالبه جمعی بازنشستگان
با تغییر هیات مدیره کانون عالی بازنشستگان، یک مطالبه جمعی، بازطرح شده است: باید قراردادهای بیمه تکمیلی مورد بازنگری اصولی قرار بگیرد؛ دیگر قرار نیست با یک بیمه گذار خاص به روال سال‌های قبل، یک قرارداد تکراری بسته شود؛ قراردادی که به دلیل تورمِ تثبیت شده در بخش دارو درمان، به مرور زمان کارایی خود را از دست داده و در واقع، فلسفه وجودی آن زیر سوال رفته است.
«قرارداد ثابت است اما هزینه‌ها افزایش می‌یابد؛ بیایند یک بررسی دقیق صورت بدهند که در قیاس با دو سال قبل، چقدر از سطح پوشش بیمه تکمیلی در دنیای واقعی کاسته شده است»؛ محمدی، یک بازنشسته کارگری ساکن کرج، با بیان این انتقادات مدعی می‌شود که در حال حاضر، سطح پوشش بیمه تکمیلی بازنشستگان به نسبت سال‌های میانه دهه ۹۰ خورشیدی، به نصف و در مواردی حتی کمتر از نصف رسیده است و لاجرم پرداخت از جیب بازنشستگان دو برابر و در مواردی بیش از دوبرابر شده است.
چرا «بیمه تکمیلی» از قافله هزینه‌ها جا ماند؟
حاصل جمع این انتقادات، چندان پیچیده نیست: بعد از در دستور کار قرار گرفتن طرح تحول سلامت در سال ۹۳، هزینه‌های دارو و درمان و به تبع آن پرداخت از جیب یا همان Out of Pocket مردم افزایش یافت؛ هزینه بالا رفت و بیمه گرها از قافله عقب ماندند؛ بیمه پایه در مقابل افزایش سرسام‌آور کارانه‌های پزشکان و خدمات پیراپزشکی، به تمامی زمین خورد؛ بیمه تکمیلی نیز نتوانست یا نخواست که خود را به قافله‌ی گرانی‌های بخش دارو و درمان نزدیک کند. تا پایان دهه ۹۰، شاهد اوج گیری این هزینه‌ها بودیم اما در سال ۱۴۰۱ با حذف ارز ترجیحی دارو و درمان، به یکباره یک تورم مازاد دیگر به این بخش تحمیل شد که بازهم بیمه تکمیلی از این رشد عقب ماند (بیمه پایه که اساساً ماهیت پوششی خود را از دست داد چراکه اگر بیمه تکمیلی نباشد، عملاً هزینه درمان برابر با پرداخت از جیب است). حالا به جایی رسیده‌ایم که قطار بیمه تکمیلی در یک نقطه ثابت توقف کرده اما هزینه‌های درمان چندین ایستگاه طولانی پیشرفت داشته به گونه‌ای که بازنشستگان حتی نمی‌توانند نصف این راه را طی کنند.
به این ترتیب، عقب ماندگی بازنشستگان کارگری در بخش درمان از یکسو معلول تورم حادث بر سبد درمان، مجموع تورم اجرای طرح تحول و یارانه‌زدایی سال جاری است و از سوی دیگر محصولِ توقف قراردادهای بیمه تکمیلی و عدم بازنگری جدی در این قراردادهاست؛ قراردادهایی که با مختصات جدید کارانه‌های درمانی هیچ گونه همخوانی ندارند؛ محمدی می‌گوید: ما که نمی‌توانیم جلوی گران شدن هزینه‌های دارو درمان را بگیریم یا قرار نیست دولت نرخ‌ها را به سال قبل برگرداند، لااقل می‌توانیم از کانون عالی بخواهیم که در قرارداد بیمه تکمیلی تجدیدنظر کند.
«تجدیدنظر در قرارداد بیمه تکمیلی» که از قضا مهلت قرارداد بیمه گذار فعلی در آبان ماه به پایان می‌رسد، حداقلی‌ترین مطالبه مستمری بگیران سازمان تامین اجتماعی در حوزه درمان است اما کانون عالی چه باید بکند و چه می‌تواند بکند؟
کانون عالی چه باید بکند؟
علی اکبر عیوضی (عضو هیات مدیره کانون بازنشستگان تهران و دبیر کانون بازنشستگان کارگری استان تهران) در پاسخ به این سوالات به «ایلنا» می‌گوید: با توجه به اینکه قرارداد بیمه تکمیلی در ماه آینده به پایان می‌رسد، بازنشستگان در این مقطع زمانی، مطالبات برحقی دارند؛ اولین مطالبه ما از سازمان تامین اجتماعی است؛ توقع داریم سازمان تامین اجتماعی بیش از اینها قانون الزام را رعایت کند؛ حداقل در مراکز ملکی نباید به هیچ عنوان نیاز به بیمه تکمیلی باشد؛ بایستی صفر تا صد خدمات درمانی و دارویی در مراکز ملکی تامین اجتماعی رایگان ارائه شود.
این نظرسنجی چگونه باید انجام شود؛ عیوضی در این زمینه توضیح می‌دهد: «کانون عالی باید با کانون‌های شهرستان‌ها و استان‌های مختلف کشور نشست داشته باشد؛ در این نشست، نقطه نظرات و درخواست‌ها شنیده شود تا بتوانند یک برآورد کلی از قرارداد مطلوب ترسیم کنند. وقتی پای مناقصه و مذاکره می‌روند بدانند چه می‌خواهند، در واقع جامعه هدف چه می‌خواهد.» او ادامه می‌دهد: واقعیت این است که بیمه تکمیلیِ موجود پاسخگوی نیازهای درمانی نیست. همین امر موجب نارضایتی بازنشستگان شده؛ از سطح پوشش و خدمات بیمه تکمیلی در سال‌های اخیر به شدت کاسته شده و در ضمن هیچ یک از تعهدات به موقع اجرا نمی‌شود. مساله بعدی این است که قراردادها و تعهدات بیمه گذار، ضمانت اجرایی قوی ندارد؛ هر قراردادی باید برای دو طرف ضمانت اجرایی تعریف کند تا مفاد قرارداد به موقع و دقیق اجرا شود. بنابراین معتقدیم کانون عالی ابتدا باید نظر کانون‌های شهرها و استان‌ها را بخواهد و این نظرات را تجمیع کند، هم در زمینه نوع خدمات مورد نیاز و هم در مورد سطح پوشش و گستره این خدمات.
این فعال صنفی بازنشستگان البته تاکید می‌کند: شرکت بیمه گذار برایمان فرقی ندارد، مهم نیست با چه شرکتی قرارداد می‌بندند، کیفیت قرارداد خدمت و ضمانت اجرایی قرارداد اهمیت دارد. امیدواریم امسال متفاوت با سال‌های قبل باشد و قرارداد مناسبی منعقد شود؛ قراردادی که بتواند بخش عمده‌ای از هزینه‌های درمان را از دوش مستمری بگیران کارگری بردارد.
حرف آخر
سال به سال از میزان رضایت جامعه هدف نسبت به کیفیت قرارداد بیمه تکمیلی کاسته شده تا جایی که امروز بازنشستگان مدعی هستند علیرغم برخورداری از بیمه تکمیلی، در مواردی نصف یا بیشتر هزینه‌های دارو و درمان را از جیب خالی می‌پردازند.
برای تغییر بنیادین این شرایط نامطلوب، باید گام‌های اساسی برداشته شود، اول نظرسنجی جامع از جامعه هدف و سپس، انعقاد قراردادی باکیفیت و با لحاظ شدن بندهای خدمات با جزئیات دقیق، اهمیت بسیار دارد، البته این قرارداد که به نمایندگی از یک جامعه هدف بیش از ده میلیون نفری بسته می‌شود، باید ضمانت اجرایی قوی و محکم داشته باشد؛ بیمه گذار باید بداند که هر آن احتمال فسخ قرارداد و پرداخت جریمه‌های سنگین وجود دارد، مگر آنکه به تعهدات خود در قبال بازنشستگان پایبند بماند.
منبع:ایلنا