سطح بندی و نظام ارجاع راه‌حل صفوف طولانی درمان سازمان تامین اجتماعی است

به گزارش مردم سالاری آنلاین، ابراهیم نائل (معاون طرح و برنامه اداره کل ارزیابی و تعالی خدمات سازمان تأمین اجتماعی) با اشاره به اهمیت مسئله مدیریت و نظارت بر مراکز ملکی و غیرملکی سازمان تامین اجتماعی گفت: درمان سازمان تامین اجتماعی به دو شکل مستقیم و غیر مستقیم است ولی امروزه بیشتر خدمات درمانی سازمان از طریق مراکز درمان غیرمستقیم و طرف قرارداد انجام می‌شود. با این احوال رویکرد سازمان تامین اجتماعی عمدتا چنین بوده است که به درمان مستقیم نیز توجه جدی شود. 

وی افزود: ما امروز بیش از ۴۰۰ مرکز فعال ملکی درمان تامین اجتماعی در کشور داریم که شامل درمانگاه‌ها، کلینیک‌ها و بیمارستان‌ها است. ۶۶ مرکز درمانی ملکی دیگر نیز در دستور کار احداث قرار دارد که برخی از آن‌ها بسیار پیشرفت داشتند. به این ترتیب می‌توان گفت سازمان هرگز از وظیفه خود در قبال اینکه باید درمان مستقیم نیز ارائه دهد، عدول نکرده است. ما در بحث بیمارستان‌ها به‌جای ساخت مراکز جدید بیشتر روی بحث جایگزینی و بازسازی مراکز تاکید داریم. جابه‌جایی‌ها و جایگزینی مراکز بیمارستانی نیز همواره با توسعه امکانات و تخت‌ها است. 

نائل تاکید کرد: رویکرد قانونی و حقوقی سازمان این اجازه را به ما می‌دهد که بیشتر در بحث درمان غیرمستقیم فعال شویم اما باتوجه به اینکه جذابیت درمان غیرمستقیم بیشتر بوده و علاقه شرکای اجتماعی و بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی به این حوزه رایگان درمان بیشتر است، گرایش به ایجاد و توسعه مراکز ملکی به صورت جدی وجود دارد. اکنون البته پس از انقلاب کمتر چنین چیزی را می‌بینیم که دسترسی به پزشک عمومی در اقصی نقاط کشور نباشد. البته نیروی فوق تخصصی و مراکز خاص پیشرفته درمانی هنوز در کشور کم داریم. اما اگر درمان کشور را در یک ظرف کلی ببینیم -که شامل بخش‌های خیریه، بانک‌ها، نهادهای دولتی و نظامی، دانشگاهی، تامین اجتماعی و خصوصی و هیات‌مدیره‌ای است- این مجموعه قابل استفاده برای کل جامعه است. به این ترتیب ما آینده بخش درمان کشور را رو به جلو می‌بینیم. 

معاون طرح و برنامه اداره کل ارزیابی و تعالی خدمات درمانی سازمان تاکید کرد: ما اکنون در بسیاری از حوزه‌ها مانند بحث جراحی به چنین نقطه‌ای رسیدیم که در جراحی از آپاندیس تا جراحی قلب دیگر صف انتظار طولانی نداریم. فقط در صورتی که بیمار پزشک متخصص خاصی را مدنظر داشته باشد، ممکن است صفوفی ایجاد شوند. 

وی با اشاره به اینکه برای برخی مراکز درمانی بزرگ تامین اجتماعی مانند میلاد صف‌های خاصی ایجاد می‌شود، اظهار کرد: مسئله میلاد این است که تقریبا همه تخصص‌ها در میلاد جمع شده و این مراجعات را به آن مرکز زیاد می‌کند. این خدمات تجمیع شده نیز عمدتا رایگان هستند. اکنون اگر بخواهید یک جراحی عمومی در میلاد انجام دهید، قطعا با صف طولانی مواجه می‌شوید زیرا برای مثال ۵۰ هزار متقاضی دارد اما کل مجموعه ۵ هزار نفر ظرفیت جراحی دارد. قاعدتا ۴۵ هزار نفر باقی مانده در صف نارضایتی‌هایی خواهند داشت. مشکل از آنجا شروع می‌شود که وقتی ما در یک جراحی ساده یا متوسط متخصصینی با همان درجه مهارت در سایر مراکز ملکی و طرف قرارداد سازمان تامین اجتماعی داریم، نباید تقاضا در میلاد تجمع یابد. 

نائل با تاکید بر اینکه «خود مردم نباید تنها یک مرکز را انتخاب کنند» گفت: اکنون ضریب اشغال میلاد ۱۰۰ درصد است ولی بسیاری از مراکز ملکی دیگر ما دارای ظرفیت خالی است. در بسیاری از کشورهای جهان بحث پزشک خانواده را به این دلیل اجرا کردند که نظام ارجاع صحیح ایجاد شود. بنده به عنوان بیمار ابتدا به پزشک خانواده رجوع می‌کنم و پزشک خانواده من را به مرکز درمانی مرتبط با بیماری و در سطح همان بیماری معرفی می‌کند و اگر آن مرکز تشخیص داد که مسئله از عهده امکانات و متخصصان آن خارج است، به یک مرکز فوق تخصصی مثل میلاد ارجاع می‌دهد و به این ترتیب هر درمان سرپایی و یا جراحی جزئی به مراکز بزرگی مثل میلاد ارجاع نخواهد یافت. پزشک خانواده شخص بیمار و خانواده، وراثت، مشکلات و بیماری‌های قبلی را می‌شناسد و با نامه می‌تواند فرد را به بیمارستان هدف منتقل کند. 

به گفته وی؛ متاسفانه در ایران تنها در دو استان طرح پزشک خانواده به صورت آزمایشی و پایلوت اجرا شد که در آن دو استان نیز ادامه نیافت و به دلیل‌عدم استقبال و نارضایتی جمع شد.

رئیس اداره سطح‌بندی معاونت درمان تامین اجتماعی تصریح کرد: متاسفانه در ایران چون دفترچه بیمه درمانی و پذیرش در همه جا در دسترس افراد است، نمی‌توان فعلا ساختاری ایجاد کرد که نظام ارجاع داشته باشیم و همه به یک مرکز مراجعه نکنند. اگر مانند بسیاری از کشورها در صورت مراجعه بیمار خارج از فرآیند نظام ارجاع مبلغ هزینه‌های درمان به صورت آزاد محاسبه شود و تنها از رهگذر و کانال نظام ارجاع پوشش بیمه‌ای هزینه‌ها را بدهد، این مشکل تا حد زیادی حل خواهد شد. این فرهنگ در ایران وجود دارد که هر بیماری و مشکلی که پیدا شد، فورا باید به فوق تخصص باید مراجعه شود. 

نائل در رابطه با بحث سطح‌بندی که یک اقدام نوین در مدیریت نظام درمان تامین اجتماعی محسوب می‌شود، گفت: سطح‌بندی به شکل ساده شده کلمه همان «جیره‌بندی خدمات» است. جیره‌بندی معمولا نارضایتی ایجاد می‌کند. در تمام دنیا با عناوینی مثل تقسیم بندی، منطقه‌بندی و… «سطح‌بندی» انجام می‌شود تا توزیع درستی در خدمات صورت بگیرد. برای مثال ما وقتی می‌خواهیم فرودگاه بسازیم، این فرودگاه را در هر شهری نمی‌سازیم و نسبت به فضای جغرافیایی، جمعیتی و اقتصادی منطقه شرایط را می‌سنجیم تا ببینیم ساخت فرودگاه و توزیع شبکه حمل و نقل هوایی توجیه اقتصادی و اجتماعی دارد یا خیر؟ 

وی افزود: ایده‌آل این است که هر شهری یک بیمارستان بزرگ و یک فرودگاه و. . داشته باشد ولی این میزان منابع در اختیار هیچ دولتی نیست. لذا در بحث سطح‌بندی کشورها اقدام به تعیین اولویت‌ها (باتوجه به شرایط و ضرورت‌ها و جمعیت منطقه) می‌کنند. قاعدتا هرچه تراکم جمعیت و جمعیت بیشتر باشد، سطح دسترسی درمان باید بیشتر باشد. لازم نیست در هر استان مراکزی شبیه به بیمارستان میلاد داشته باشیم. زیرا نه از نظر مالی توان آن را داریم و نه از نظر پوشش جمعیتی لازم است هر منطقه کم جمعیتی به نسبت تهران از چنین سطحی از کمیت پوشش بهره‌مند باشد. ما مرکزی مثل میلاد را در جایی می‌سازیم که دسترسی همه کشور به آن آسان باشد. قاعدتا در هر کشوری در دسترس‌ترین منطقه پایتخت آن است. این بحث درباره مراکز استان‌ها و شهرهای بزرگ دیگر نیز در چهارچوب بیمارستان‌های تخصصی صدق می‌کند و هرچه به مناطق کم جمعیت‌تر می‌رویم، این میزان کمیتی و حجم امکانات ارائه خدمات متفاوت می‌شود. 

معاون طرح و برنامه اداره کل ارزیابی و تعالی خدمات درمانی تامین اجتماعی افزود: شاید چنین چیزی مطرح شود که مردم بخواهند در هر روستایی یک بیمارستان داشته باشیم. اما چنین چیزی مقدور نیست و ما باید در سطح روستایی درمانگاه داشته باشیم و از طریق نظام ارجاع این درمانگاه‌ها در صورت پیچیده بودن بیماری به مراکز تخصصی‌تر ارجاع دهند. 

نائل تاکید کرد: سازمان تامین اجتماعی برای آنکه افراد در شهرستان‌ها، روستاها و مناطق محروم به شهرهای بزرگ گسیل نشده و با تحمل هزینه و زحمت زیاد بلاتکلیف نشوند، از طریق همین نظام ارجاع مبتنی بر سطح‌بندی، اعلام کرده است که «در هرجا که بیمارستان ملکی وجود ندارد، بیمارستان مرکز دانشگاهی همان منطقه را برای افراد تحت پوشش تامین اجتماعی ۱۰۰ درصد رایگان خواهیم کرد». این ادعا هم‌اکنون درحال اجراست. برای مثال بیماری که از شهر خاش به شهر زاهدان برای درمان می‌رود، به مرکز ملکی ارجاع نمی‌شود و در همان بیمارستان دانشگاهی درمان رایگان مراکز ملکی را دریافت می‌کند. این یعنی ۷۰ مرکز ملکی ما در مناطقی که پوشش دهنده نیستند، همراه با پوشش رایگان بیش از ۶۰۰ بیمارستان دانشگاهی دیگر هستند که مانند مراکز ملکی خدمات ۱۰۰ درصد رایگان می‌دهند. 

وی درباره نحوه ارجاع گفت: ما نهادی به نام «ستاد توزیع بیمار» داریم. شورای پزشکی این ستاد صورتجلسه‌ای تنظیم می‌کنند و برای مثال به بیمار طی متنی کتبی می‌گویند که این خدمت درمانی خاص در مرکز حاضر قابل ارائه نیست و فرد با آن برگه سند ستاد توزیع بیمار به مراکز دیگر اعزام می‌شود. بیمارستان میلاد نیز ستاد توزیع بیمار دارد و بیمار برایش نوبت گرفته می‌شود و در کنار این ارجاع، هزینه اسکان و ایاب و ذهاب و همراه نیز توسط سازمان تقبل می‌شود. به همین دلیل، نظام سطح‌بندی باعث می‌شود بیمار تنها در زمانی که امکانات حداقلی برای درمان وجود نداشته باشد، به مرکز دیگری ارجاع شود. 

این مقام سازمان تامین اجتماعی با بیان اینکه «بحث دریافت درمان رایگان در مراکز دانشگاهیِ فاقدِ همسایگیِ مرکزِ ملکیِ تامین اجتماعی اکنون در ۹۰ درصد مناطق اجرا می‌شود»، گفت: ممکن است برخی مناطق دانشگاهی بخاطر تاخیر در پرداخت مطالبات از پذیرش بیماران فاقد دسترسی به مراکز ملکی تعلل و امتناع داشته باشند، اما این سیستم در عمده موارد اجرا می‌شود. ضمن اینکه افراد بالای ۶۵ سال نیز در مراکز ملکی با دفترچه سازمان تامین اجتماعی درمان رایگان باید دریافت کنند. 

وی با اشاره به این مطلب که «مشکل حادی که در کشور وجود دارد، بحث بودجه نیست بلکه بحث اصلی بهره‌وری مراکز است» گفت: مشکل اصلی که در زمینه بهره‌برداری و بهره‌وری مراکز درمانی ملکی و غیر ملکی ما وجود دارد این است که بخصوص در حاشیه‌ها و مناطق کمتر برخوردار، باوجود امکانات و لوجستیک کافی برای خدمات، کادر درمانی کافی نداریم. برای مثال در مورد یکی از بیمارستان‌های تازه تاسیس ملکی ما در شمال کشور گفته شده که مرکز درمانی مجهز تاسیس شده است، اما پزشک و کادر لازم در آن نیست. آنجایی که ما پزشک نداریم، دچار مشکل هستیم. وقتی پزشک نباشد امکان خدمت‌رسانی نیست. لذا اولین دغدغه ما حین احداث یا ایجاد یا بازسازی و جابه‌جایی مراکز درمانی، این است که بدانیم آیا کادر پزشک موجود است یا خیر؟ 

رئیس اداره سطح‌بندی معاونت درمان تامین اجتماعی تصریح کرد: در ایران متاسفانه پزشکان متخصص کم هستند. اینکه تعداد کلی آن‌ها کم است یا توزیع آن‌ها نامتوازن بوده، بحث دیگری است. خود مجموعه وزارت بهداشت هم کمتر دانشجو می‌پذیرد و هم خود در مناطق محروم کمبود شدید نیرو دارد. به عبارت بهتر خود وزارت بهداشت نیز مانند سازمان تامین اجتماعی از کمبود نیرو رنج می‌برد. اگر بخواهیم اولویت‌بندی کنیم، اولویت اول نیروی انسانی است. در بحث بودجه ما کار را راحت‌تر حل می‌کنیم. براساس یک مدل رشد منطقی، ما هرسال برای سال پیش‌بینی می‌کنیم و این پیش‌بینی مقید به امکانات است. ما هرچه پیش‌بینی می‌کنیم، سازمان تامین اجتماعی در آخر سال تسویه خواهد کرد و در این زمینه سازمان در عمل به تعهدات مالی خود مشکلی نداشته و بخش درمان را معطل نمی‌گذارد.

نائل در پایان با اشاره به این مطلب که اکنون حجم قابل توجهی از پزشکانی که با هم تحصیل کرده و با هم وارد مراکز درمانی شدند، درحال بازنشستگی هستند، گفت: جایگزینی کادر جدید درمانی و پرکردن ردیف‌های تخصصی یکی از دغدغه‌های ماست که باید مجموعه سیاست‌گذاری درمانی کشور و وزارت بهداشت درباره آن علاج پیدا کند. باید آزمون‌های لازم از سوی وزارت بهداشت و با کمک سازمان سنجش برگزار شود تا بتوانیم بحث نیروی انسانی مجموعه درمانی را پوشش دهیم.