دو خطای استراتژیک در طرح تحول سلامت

طرح تحول سلامت به عنوان یکی از اولویت های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در دولت تدبیر و امید، اجرا شد و البته همانند هر طرح بزرگ دیگری خالی از ایراد نبود. برای بررسی زوایای این طرح و نقاط قوت و ضعف آن با دکتر فرید کرمی نایب رئیس انجمن آسیب شناسی ایران گفت و گو کردیم. دکتر کرمی در گفت و گو با "مردم سالاری" از دو خطای استراتژیک در طرح تحول سلامت سخن می گوید:
آقای دکتر! با توجه به سپری شدن سه سال از آغاز به کار دولت جدید، ارزیابی جنابعالی از عملکرد دولت در حوزه بهداشت و درمان و بویژه طرح تحول سلامت چیست؟
در پایان سومین سال مدیریت جدید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نقد و بررسی آنچه در این سه سال بر سیستم ارائه خدمات سلامت چه از منظر بیماران و چه از منظر ارائه دهنده گان خدمات گذشت خالی از فایده نخواهد بود. بدیهی است که بررسی جامع اقدامات وزارتخانه در این دوره نیازمند استفاده از نظرات کارشناسان خبره در حوزه های مختلف است و در بعضی موارد نیز می بایست منتظر ماند تا نتایج برخی از اقدامات خود را نشان دهد تا ارزیابی بر بستر اطلاعات جامعتر صورت پذیرد.
اما دو نکته در این دوره وزارتخانه بیشتر جلب نظر می کند:
یکی زاویه نگاه مسئولان ارشد وزارتخانه به مسائل و مشکلات است که بیشتر رو به سوی ارائه دهندگان خدمات بهداشتی و درمانی (پزشکان، شاغلین در مراکز تشخیصی و درمانی و نیروی جوان متقاضی ورود به عرصه خدمات بهداشتی و درمانی و ...) دارد و به طریقی می توان این دوره مدیریت وزارتخانه را متمرکز بر نیروی انسانی نامید که به طریقی مداخله در نحوه فعالیت پزشکان و سایر کارکنان بهداشتی و درمانی، در مرکز تصمیم گیری های وزارتخانه جا دارد و دیگری اعتقاد بیش از اندازه به ارائه خدمات در بخش دولتی و نادیده انگاشتن سهم بخش خصوصی در ارائه خدمات تشخیصی و درمانی است.
این روش که از منظر ارائه دهنده خدمت به مسئله سلامت نگریسته شود تاریخ طولانی دارد و ریشه آن به زمان پهلوی اول باز می گردد. پس از کودتای 1299 توسعه آمرانه در دستور کار دولتمردان قرار گرفت و مقرر شد که با اعزام افراد به خارج از کشور نیروی انسانی متخصص در زمینه های مهندسی، پزشکی و ... تامین گردد و با بازگشت این متخصصان حداقل در حوزه پزشکی توسعه دانشکده های پزشکی در اولویت برنامه های دولت قرار گرفت. در حقیقت ریشه توسعه در حوزه ارائه خدمات تشخیصی و درمانی در کشور ما به توسعه دانشکده های پزشکی بر می گردد. این مسئله باعث شکل گیری سنتی شد که سیاستگذاران و تصمیم گیران حوزه سلامت برای توسعه خدمات بهداشتی و درمانی رو به سوی تربیت نیروی انسانی متخصص داشته باشند. در حقیقت اینگونه فرض می شد که با تربیت نیروی انسانی این دانش آموختگان خود بخود بر سر جای خود خواهند نشست و سیستم ارائه خدمات تشخیصی و درمانی خود به خود شکل خواهد گرفت و این اتفاقی است که افتاد. در حقیقت سیستم ارائه خدمات تشخیصی و درمانی در کشور ما یک نظم خودانگیخته متعاقب فعالیت پزشکان است نه یک سیستم طراحی شده توسط وزارت بهداری! به عبارت دیگر تربیت نیروی انسانی متخصص در همه سطوح از یک طرف و نیاز شدید و عطش جامعه برای دریافت خدمات تخصصی در حوزه پزشکی از طرف دیگر نظامی خود به خودی را برای ارائه خدمات تشخیصی و درمانی شکل داده که فعالیت پزشکان در مرکز آن قرار گرفته است.
هرچند قانون تشکیل وزارت بهداری و بهزیستی با هدف بسط سلامت و ارائه خدمات با کیفیت بهداشتی، درمانی و مراقبتی به شهروندان تصویب شد اما واقعیت آن است که حداقل در بخش خصوصی، این فعالیت پزشکان بود که سیستم را بصورت خود به خودی شکل داد. تاسیس مطب، داروخانه، درمانگاه و ... با آمدن پزشکان، دندانپزشکان و داروسازان به عرصه ارائه خدمات بصورت خود به خودی اتفاق افتاد و قوانین و دستورالعملهای نظارتی متعاقب آن شکل گرفتند.
آیا می توانید این الگو را در کشورمان با الگویی مشابه در کشورهای دیگر مقایسه کنید؟
بله! در اینجا ما شاهد یک تفاوت بنیادین بین سیستم ارائه خدمات سلامت در کشور خودمان و کشور بریتانیا به عنوان یک الگوی موفق هستیم. در بریتانیا اولویت با طراحی سیستمی بوده است که شاغلین بهداشتی و درمانی در آن فعالیت می کردند. به عبارت دیگر ابتدا ساختاری به نام بیمارستان با یک هدف کارکردی خاص شکل می گیرد و سپس فکر تربیت نیروی انسانی شاغل در آن مطرح می گردد و بدین شکل تربیت پزشک و دندانپزشک و داروساز برای پاسخگویی به یک نیاز واقعی صورت می پذیرد اما در کشور ما ابتدا نیروی انسانی تربیت می شود و خود می بایست جایی برای خود در این سیستم بیابد و تا زمانیکه نیاز وجود دارد مشکلی پیش نخواهد آمد، اما زمانیکه افزایش تعداد فارغ التحصیلان بیش از نیاز جامعه باشد و یا سیستم امکان جذب دانش آموختگان جدید را نداشته باشد، آنگاه وزارت بهداشت باید نقش وزارت کار را ایفا نماید و به دنبال راهی برای اشتغال این دانش آموختگان باشد!
این موضوع چه تاثیرات منفی در پی دارد؟
اثرات منفی این انحراف بزرگ در تاریخ پزشکی و سیاست گذاری سیستم ارائه خدمات سلامت قابل بررسی است. به اعتقاد من، ریشه این انحراف به Copy-Paste معیوب طرحهای دیگر کشورها در زمینه طراحی سیستم ارائه خدمات سلامت و آموزش پزشکی در کشور ما برمی گردد که به صورت وارونه صورت گرفته است بدان معنا که ابتدا دانش آموخته پزشکی و رشته های وابسته تربیت می شود و سپس در بازار کار ارائه خدمات رها می گردد تا خود جایی برای ارائه خدمت بیابد!
از آن طرف قانون تشکیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برای ارائه خدمت به بیماران طراحی شده و در این قانون فرض بر این گذاشته شده است که یا نیروی انسانی مورد نیاز از قبل تربیت شده است یا در صورت نیاز تربیت خواهد شد و در این میان آنچه مغفول مانده ارتباط ارگانیک دانش آموخته با سیستم است. بدین شکل تقدم تربیت نیروی انسانی بر سیستم ارائه خدمات وضعیتی را بوجود آورده است که این دانش آموختگان که دست بر قضا خود سیاست گذار سیستم سلامت شده اند از زاویه نگاه و منافع خود به سیستم ارائه خدمات می نگرند!
می توانید به طور مصداقی به مواردی اشاره کنید؟
میوه های معیوب این انحراف آنقدر زیاد هستند که مجال پرداختن به همه آنها در این مجال کوتاه میسر نیست. اما به ذکر چند مورد بسنده می کنم:
- تمایل برای فوق تخصصی شدن ارائه خدمات پزشکی در کشور ما نه از برای نیاز مراکز دانشگاهی و درمانی به این فارغ التحصیلان، بلکه تمایل متخصصان سیاست گذار برای داشتن دست بالا در بازار بخش خصوصی بوده است. به عبارت دیگر سیستم ارائه خدمات در کشور ما همانند بریتانیا نیست که بیماران در یک نظام ارجاع به مراکز فوق تخصصی هدایت شوند و یا همانند آمریکا مراکز بزرگی مثل مایو کلینیک وجود ندارند که پذیرای بیمارانی باشند که از مراکز عمومی و تخصصی دیگر به این مرکز ارجاع داده شده اند. مراکز دانشگاهی در کشور ما قطبهای درمانی هستند که در زیر مجموعه دولت تشکیل شده اند و به تبع آن قوانین و دستورالعملهای دولتی بر آنها حاکم است و ناکارآمدی سیستم دولتی چه در زمینه مدیریت مالی و اجرایی و چه در زمینه پرت منابع انسانی و مالی، سیستمی را بوجود آورده است که همه بر این باورند که باید کوچک شود. پس در این فضا فوق تخصص تربیت شده در خوشبیانه ترین وضعیت پس از اتمام تعهدات خود به دامان بخش خصوصی خواهد رفت و قطبهای دانشگاهی از وجود او بهره ای نخواهند برد و اما با نگاه بدبینانه در مرکز قطب دانشگاهی مانده و بیماران را به بخش خصوصی ارجاع می دهد!
- صدور بی رویه مجوز تاسیس مطب، درمانگاه، آزمایشگاه، مراکز ترک اعتیاد، اعطای مجوز فعالیت به تول گیران و ... برداشتن نظام سطح بندی ارائه خدمات، تغییر و دستکاری استانداردها برای تطبیق شرایط در جهت منافع عده ای ذینفع همگی ناشی از انباشتگی فارغ التحصیلان و یافتن راهی برای اشتغال ایشان است. در عمل با تقدم آموزش پزشکی بر سیستم ارائه خدمات مشکل اصلی وزارت بهداشت اشتغال دانش آموختگانی است که خود تربیت کرده و بدین شکل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به بنگاه کاریابی تنزل یافته است. در حقیقت سایه سنگین آموزش بر طراحی سیستم ارائه خدمات وضعیتی را بوجود آورده است که تصمیم ها، دستورکارها و بخشنامه ها بیشتر از زاویه دید ارائه دهنده خدمت گرفته می شود، تا گیرنده خدمت.
- همین نگاه مبتنی بر ارائه دهنده خدمت باعث شده که در تدوین طرح تحول سلامت میزان دریافتی پزشکان در محور طرح قرار گیرد و اینگونه فرض شده است که برای ماندگاری پزشکان در بیمارستانهای دولتی باید دریافتی پزشکان را معادل بخش خصوصی در نظر گرفت اما غافل از آنکه یکی از انتقاداتی که به طرح تحول وارد می شود به همین عدم رعایت عدالت در پرداختها بوده است. در حقیقت وقتی که وزارتخانه تعیین کننده میزان دریافتی پزشکان باشد این بدیهی است که امکان سنجش تمامی عوامل موثر بر فعالیت پزشکان را نمی تواند در نظر گیرد و حتما کسانی خواهند گفت که در این بستر مورد ظلم واقع شده اند.
- یکی دیگر از مصادیق نگاه مبتنی بر ارائه دهنده خدمت بهای بیش از اندازه به متقاضیان تاسیس مراکز تشخیصی و درمانی و کسانی هستند که به دنبال رسیدن به موقعیت تحصیلاتی بالاتر برای ورود به بازار پزشکی تجاری شده اند. مثال بارز آن تمایل کاردانها و کارشناسان آزمایشگاهها برای احیای مجدد دوره دکترای حرفه ای علوم آزمایشگاهی و تاسیس آزمایشگاه است. در حقیقت کاردانها و کارشناسان آزمایشگاه بجای آنکه همانند سایر کارکنان بهداشتی و درمانی نیروی خود را بر احقاق مطالبات صنفی بگذارند به دنبال راه ساده تری هستند و آن تاسیس آزمایشگاه و پیوستن به خیل واجدین شرایط تاسیس و تصدی فنی آزمایشگاه است!
- تربیت بیش از نیاز دکتری تخصصی علوم پایه پزشکی که با هدف Research & Development آموزش دیده اند و قاعدتا می بایست در مراکز دانشگاهی، تحقیقاتی و صنعتی جذب شوند معضلی رو به رشدی را ایجاد کرده است. اشباع مراکز دانشگاهی برای جذب این متخصصان و فقدان مراکز تحقیقاتی و صنعتی برای بکارگیری این دانش آموختگان وضعیتی را بوجود آورده است که از یک طرف به دلیل عقب ماندگی صنعت تولید کیت و مواد مصرفی آزمایشگاهی، آزمایشگاهها و سایر مراکز تشخیصی همچنان وابسته به محصولات مصرفی خارجی هستند و از طرف دیگر تمایل این دانش آموختگان برای ورود به عرصه ارائه خدمات تشخیصی و درمانی باعث شده که وزارتخانه در صدد تغییر سیستم آموزش طب آزمایشگاهی (کلینیکال پاتولوژی) صرفا برای اشتغال زایی این فارغ التحصیلان باشد.
مسئولین ارشد وزارتخانه با مشاهده مشکلات فوق به این نتیجه اشتباه رسیدند که بخش خصوصی مجری قابل اعتمادی برای ارائه خدمات تشخیصی و درمانی نیست و حال که برای اولین بار چنین حجم بالایی از منابع مالی به سلامت تزریق شده است بهتر است با تمرکز خدمات در بخش دولتی مانع از به هدر رفتن این منابع در بخش خصوصی شوند!
یعنی شما اعتقاد دارید به بخش خصوصی باید اعتماد کرد؟ این نگاه منفی به بخش خصوصی در حوزه درمان از کجا نشات گرفته است؟
به اعتقاد نگارنده این سطور یکی از بزرگترین نقایص نظام سلامت ایران " نگاه دولت محور" در ارائه خدمات تشخیصی و درمانی است. این نگاه ریشه در سنت روشنفکری ما دارد که پس از پیروزی انقلاب اکتبر در همسایه شمالی افکار سوسیالیستی و مارکسیستی جامعه روشنفکری ایران را در انقیاد خود درآورد. لذا سیاستگذاران و مسئولان وزارت بهداشت به تبع سایر مسئولان در حوزه های دیگر اینگونه تصور می کنند که دولت ارائه دهنده قابل اطمینان خدمات است و در صورتیکه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بخواهد برای اصلاح نظام سلامت مداخله ای صورت دهند می بایست با تمرکز بر امکانات دولتی این مهم را به انجام رساند. از مصادیق مهم این نگاه دولت محور "طرح تحول نظام سلامت" است که بر دو پیش فرض نادرست بنا شده است: 1- بخش دولتی توان ارائه خدمات تشخیصی و درمانی را به همه شهروندان دارد. 2- مشکلات بخش دولتی با تزریق منابع مالی مرتفع می گردد.
به اعتقاد شما تزریق منابع مالی در این طرح به چه روشی باید صورت گیرد تا شاهد موفقیت طرح باشیم؟

بررسی های کارشناسی نشان از آن دارد که بزرگترین مانع دسترسی مردم به خدمات تشخیصی و درمانی سهم بالای پرداخت از جیب ( Out of Pocket ) توسط مردم است که در بخش خصوصی به بیش از 90 درصد می رسد. براین اساس هرگونه طرح تحول نظام سلامت که بخواهد دسترسی شهروندان به خدمات را افزایش دهد می بایست تمرکز خود را بر کاهش سهم پرداخت مردم در بخش خصوصی قرار دهد. اما در کمال ناباوری شاهد آن هستیم که طرح تحولی که تدوین شده و در حال اجراست تمرکز خود را بر کاهش میزان پرداخت از جیب در بیمارستانهای وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قرار داده است. عدم درک مناسب از قیمت تمام شده خدمات، رجحان خدمات جراحی به خدمات تشخیصی در تعیین دستوری ارزش نسبی خدمات، عدم استفاده از نظرات کارشناسی انجمن های علمی و تخصصی و بهره برداری تبلیغاتی از حضور انجمنها در جلسات تعیین ارزش نسبی خدمات همگی از چالشهای سرراه موفقیت طرح تحول نظام سلامت هستند ومتاسفانه طراحان ومجریان طرح این پیش فرض نادرست را مبنای کار خود قرار داده اند که با پرداخت زیرمیزی از حساب دولت می توان پزشکان را در بیمارستانهای دولتی نگاه داشت اما غافل از آنکه ارائه خدمات تشخیصی و درمانی تنها محدود به حضور جراح و متخصص بیهوشی در بیمارستان نیست و عدم توجه به خدمات آزمایشگاهی و تصویربرداری, علی رغم حضور جراح و متخصص بیهوشی، چالشی جدی بر سر راه ارائه خدمات با کیفیت به بیماران است.
مشکلات دیگری به جز موضوعات مالی هم در مورد این طرح وجود دارد؟
از دیگر مشکلات طرح تحول نظام سلامت عدم تدوین خطوط راهنمای (Guidelines) تشخیصی و درمانی در هنگام ارائه خدمات است و در حال حاضر اگر بیمار خود تصمیم بگیرد که تحت آندوسکوپی قرار بگیرد براحتی شرلیط برای این تصمیم بیمار فراهم است و هم او راضی است و هم پزشک و هم پول فراوان برای پرداخت هزینه آندوسکوپی بدون اندیکاسیون از بودجه عمومی فراهم است و به همین منوال تعبیه استنت عروق کرونر سن نمی شناسد و هم بیمار 40 ساله از این خدمت بهره می برد و هم بیمار 90 ساله!
تمامی مشکلات فوق در کنار ساختار سنتی اداری و مالی حاکم بر مراکز دولتی منجر به هدر رفتن منابعی می شود که به طرح اختصاص یافته است و در یک کلام طرح تحول نظام سلامت با سیاست های کلان نظام و شعارهای دولت تدبیر و امید مغایرت بنیادین دارد. طرح تحول نظام سلامت با نادیده انگاشتن نقش بخش خصوصی در ارائه خدمات تشخیصی و درمانی بخصوص در شهرهای بزرگ کشور، قدم در بی راهه ای گذاشته که تبعات منفی آن ممکن است سیستم ارائه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی را به وضعیتی بدتر از حال حاضر سوق دهد. بزرگترین ایراد طرح تحول آنست که ریشه مشکلات فعلی نظام سلامت را نشناخته و با دادن آدرس عوضی منجر به هدر دادن منابع عظیمی می شود که به طرح اختصاص یافته است و به نظر نگارنده این سطور اولین قدم برای اصلاح نظام ارائه خدمات تشخیصی و درمانی کاهش بار بیمارستانها و مراکز دولتی از طریق فراهم آوردن شرایط آسان برای اقشار متوسط جامعه جهت گرفتن خدمات از بخش خصوصی است تا بدین شکل بیمارستانها و مراکز تشخیصی و درمانی دولتی و تامین اجتماعی بتوانند به اقشار آسیب پذیر جامعه خدمات بهتری ارائه نمایند.
پیشنهاد جنابعالی برای بهبود اجرای طرح چیست؟
برای مداخله در سیستمهای بزرگی مثل نظام سلامت یک کشور نمی توان وضعیت موجود و آنچه تاکنون اتفاق افتاده را در نظر نگرفت و صرفا با طراحی یک سیستم مطلوب روی کاغذ که معمولا برگرفته از طرحهای پیاده شده در دیگر کشورهاست اقدام به مداخله کرد. چنین سیستمهایی را به مثابه یک بازی شطرنج نیمه کاره باید نگریست که نحوه بازی بازیکنان پیشین وضعیت فعلی و موقعیت ما را در بازی تعیین می کند پس اگر قصد برد در بازی را داریم نمی توانیم به آنچه که تاکنون اتفاق افتاده توجهی نکرده و در اصطلاح بگوییم "من این بازی را قبول ندارم و از اول مهره ها را می چینم" !
نظم خودانگیخته سیستم ارائه خدمات تشخیصی در کشور ایران و نقش بخش خصوصی در این میان یک واقعیت غیر قابل انکار است و بی توجهی به این نقش سرنوشت مطلوبی را برای طرح تحول سلامت به ارمغان نخواهد آورد. لذا برای اصلاح نظام ارائه خدمات سلامت در کشور ایران باید سهم بخش خصوصی، دولتی و تامین اجتماعی به تفکیک مشخص گردد و سیستم به گونه‌ای طراحی شود که افرادیکه دارای توان مالی مناسب هستند بتوانند از خدمات بخش خصوصی استفاده کنند و بخش دولتی و تامین اجتماعی که دریافت کننده یارانه از بودجه عمومی است، خدمات خود را به اقشار آسیب پذیر جامعه ارائه دهد و بدین طریق با ممانعت از سرباری اقشار متوسط و مرفه جامعه بر بخش دولتی، امکان بهره وری اقشار آسیب پذیر از امکانات و یارانه دولتی بیش از پیش فراهم گردد. همچنین با یک نگاه آینده نگر کم کم از طریق سیستمی مشابه درمان غیر مستقیم سازمان تامین اجتماعی ارائه خدمات به اقشار آسیب‌پذیر در دراز مدت به بخش خصوصی سپرده شود.
گفت و گو : سعید تهرانی